Цель: изучение особенностей консультативного
взаимодействия с суицидентами, понимание сути ошибок
кризисной интервенции.
План:
1. Вступление в контакт с суицидентом.
2. Ведение переговоров.
3. Распространённые ошибки кризисной интервенции.
Любая психологическая помощь человеку с суицидальным поведением начинается со вступления в контакт Установление контакта может быть благоприятным этапом с быстрым вхождением специалиста в зону доверия клиента, а может быть раздражителем, нежелательным фактором для суицидента, будить его агрессию и усиливать суицидальные импульсы. Поэтому в качестве вспомогательного инструмента в переговорах с суицидентами используют анализ типа личности, что позволяет прогнозировать суицидальное поведение, определить суицидальный риск, понять специфику поведения, а также очертить спектр антисуицидальных факторов.
Таблица 1. Особенности суицидального поведении в зависимости от типа личности.
Тип личности | |||
Истероидный тип Демонстративный Часто совершает демонстративные суицидальные попытки | Астенический тип Высокий риск завершенного суицида | Паранойяльный тип Вероятность суицида невелика, возрастает при явной психиатрии | Эпилептоидный тип Высокий риск завершенного суицида |
Внешние проявления | |||
Стремится выглядеть подчеркнуто привлекательно или эпатажно. Речь быстрая, выразительная. В поведении и жестах театральность и наигранность | В поведении, позе, речи — вялость, недостаток энергии, усталость. Немногословен, плохо вступает в контакт | В разговоре сразу начинает обвинять других, всюду видит зло и угрозу для себя. Причиной суицида может быть приступ ревности | Скорее всего, будет находиться в состоянии алкогольного опьянения. Агрессивен, нецензурно ругается, опасен для себя и окружающих |
Характерные черты личности | |||
Чаще женщины или молодые мужчины. Яркие, выразительные, шумные. Контактные, претендуют на лидерство. Характерна манипуляция суицидом. Для них позитивно общение со специалистом противоположного пола. Свойственны: легкость в установлении контактов, стремление к лидерству, эгоцентричность, обидчивость, потребность в похвале, склонность к манипулятивному поведению, самоуверенность, высокие притязания. Высок риск «заражения суицидом» — суицид после смерти кумира, групповой суицид | Контактность небольшая. Очень настороженные и уставшие. Нельзя давить на чувство долга, можно на эмоциональные привязанности и чувства. Апатичный, депрессивный, склонен к углубленному самоанализу, пессимистично оценивает свои возможности и перспективы. Просит оставить его в покое, не тратить на него время, поскольку ему все равно ничем нельзя помочь. В неудачных отношениях обвиняет себя. | Тихий агрессор по отношению к себе и окружающим. Пытается причинить вред ещё кому-то, поэтому могут быть угрозы, направленные на жизнь окружающим. Главная особенность — склонность к образованию сверхценных идей. Все факты воспринимаются таким образом, что лишь подтверждают его убеждения. Упрям, прямолинеен, склонен к нравоучениям, к навязыванию собственного мнения, занудлив, обидчив, злопамятен, эгоистичен и конфликтен. | Чаще мужчины. Они могут позволить себя остановить. Часто пьян. Трудно сделать обратный ход. Для них позитивно общение со специалистом своего пола. Взрывной характер. Возможно провоцировать агрессию. В состоянии эмоционального возбуждения плохо контролирует своё поведение. Отходчив, после вспышки гнева сожалеет о случившемся, обвиняет себя в том, что не может справиться со своей вспыльчивостью. Упрям, убеждён в своей правоте, неуживчив в коллективе, конфликтен в семье и на работе. «Борец за справедливость». |
Антисуицидальные факторы | |||
Нежелание причинять себе серьёзный ущерб, страх возможного увечья; Важен эстетический критерий (мысль о непривлекательности трупа); Вера в неиспользованные жизненные возможности | Слабая надежда на улучшение ситуации; Эмоциональная привязанность к близким | Нежелание «доставить радость» своим уходом из жизни обидчику; Удовлетворение своих требований угрозой самоубийства (успешная манипуляция) | Чувство долга (кто же, кроме тебя, наведёт порядок) |
Вступление в контакт осуществляется в рамках оказания психологической помощи суициденту. Установление терапевтического контакта требует, чтобы суицидент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Необходимо создать у человека уверенность, что психолог компетентен в вопросах терапии вообще, разобрался в особенностях индивидуального кризиса пациента в частности и готов применить адекватные виды помощи. В результате психолог воспринимается как понимающий, чуткий и заслуживающий доверия, благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности. Терапевтическими мишенями установления контакта служат:
a) чувство тоски, непреодолимости конфликтной ситуации;
b) чувство тревоги, неопределенности, ожидания беды;
c) чувство обиды, враждебности к обидчику;
d) чувство бессилия, беспомощности.
Психологическая помощь при первой встрече происходит посредством проведения переговоров в виде полуструктурированного интервью, целью которого является выявление и редукция суицидальных тенденций. Активность специалиста постепенно увеличивается к последним этапам интервью. Психологическое вмешательство включает в себя:
На данном этапе упрочивается доверие, начавшее формироваться в процессе вступления в контакт. Стиль поведения специалиста — принятие любых чувств и переживаний суицидента без оценки и интерпретаций. Важно предоставлять суициденту психологическую поддержку, не ускорять темп интервью. Рекомендуется не пренебрегать тем, что может показаться «несерьёзным», «манипулятивным», «попыткой привлечь внимание». Необходимо: неоднократно прояснять суицидальные намерения (фантазии, мысли, планы); получить максимум информации о ситуации, предшествовавшей суицидальному поведению. В случае нежелания суицидента раскрывать подробности суицидального акта, рекомендуется сосредоточить внимание на актуальных переживаниях и чувствах.
Мотивы и цели суицидальных актов отличаются от провоцирующих их поводов. Для понимания внутреннего смысла кризиса важно выстроить «объяснительную» гипотезу: фрустрированная потребность, доминирующие эмоции, значимые люди, ожидания от поступка, пусковой фактор. Два первых этапа позволяют выработать предварительный план терапии и сформулировать первые терапевтические интерпретации.
Вводятся в коммуникацию тогда, когда суицидент почувствовал, что его ситуация и он сам спокойно и доброжелательно «приняты» специалистом. Это является лишь началом терапии, поэтому интерпретаций не должно быть много. Интерпретации преподносятся в мягкой манере, как мнение специалиста, а не фиксированные догмы:
Мотивы, связанные с «воздействием на других» не должны интерпретироваться в осуждающей и пренебрежительной манере. Желание воздействия на других — составляющая любого суицидального поведения и широкого диапазона человеческих поступков.
В тех случаях, когда суицидальный акт рассматривается, как попытка изменить поведение значимых других, возможно обсуждение с суицидентом, насколько реалистичны такие фантазии. Когда суицидальное поведение действительно вынуждает изменить поведение значимых лиц (т.е., цель «достигается»), можно предложить обсуждение чувств, которые в этой ситуации испытывает суицидент и, предположительно, «адресат» суицидального поведения.
Суицидальное мышление характеризуется дихотомичностью и безальтернативностью. Одна из задач совместной работы — построить континуум между «всё» и «ничего», помочь суициденту найти альтернативные выходы из кризиса. Например, обсудить, как можно справляться с болью утраты; как выразить свои чувства и потребности другому человеку, не прибегая к аутоагрессии.
Можно осторожно усилить сомнения о тотальной значимости потери или неудачи. Процесс снижения интенсивности переживаний по поводу утраты с течением времени — естественный адаптационный процесс, которому можно способствовать. Нужно быть крайне аккуратным с чувствами суицидента. Во-первых, суицидент может посчитать, что специалист не воспринимает его чувства и проблему «всерьёз». Во-вторых, несвоевременное обесценивание потери может стимулировать развитие негативного переноса.
Обсудить общность ситуации суицидента и других людей. Совместно подобрать примеры альтернативного решения проблемы. Важно избежать обесценивания кризиса конкретного суицидента: несмотря на общность, в каждой кризисной ситуации и чувствах человека есть уникальность.
Депрессивный суицидент воспринимает своё состояние как личностный дефект, изменение которого невозможно. Важно показать, что безнадёжность и депрессия — временные состояния, а не личностная характеристика человека.
стимулирует суицидента применить те адаптивные способы справляться с тяжёлыми эмоциями, которые были эффективны ранее.
Простые действия могут быть эффективны для снижения уровня тревоги и депрессии.
Это способствует дисквалификации представлений суицидента о безнадёжности и отсутствию возможности получить поддержку, и заново выстраивает смысл существования в его субъективной картине мира.
В конце интервью важно получить обратную связь и трактовку суицидентом своего текущего состояния и планов на ближайшее время (часы, дни). Слишком оптимистичные заверения суицидента о быстрых позитивных изменениях должны настораживать. Суицидальные мысли могут легко возвращаться в течение нескольких дней или часов. Наиболее вероятным исходом удачного вмешательства будет установление доверия между врачом и суицидентом и готовность последнего продолжить работу.
Одним из возможных вариантов окончания вмешательства может быть совместное составление антисуицидального контракта. В нём уточняются ответственность «сторон» за терапевтические мероприятия, что может увеличить степень сотрудничества суицидента. Одним из пунктов ответственности суицидента может быть отказ от суицидальных действий на время терапии. Такая договорённость является лишь первым шагом: контракт можно «продлевать», а при завершении терапии оставить его «открытым», т.е. предоставить суициденту возможность позвонить специалисту (или его коллегам) или вернуться в терапию в случае ухудшения состояния.
Завершая первое интервью, специалист оставляет его «открытым», чётко объясняя суициденту, что далее последует продолжение терапевтических коммуникаций.
Психологическая помощь, как правило, не ограничивается одной встречей и представляет собой процесс, длительность которого определяется продолжительностью периода высокого риска суицидальных тенденций.
Особенности проведения переговоров в рамках клинического интервью при оказании помощи человеку с суицидальными тенденциями:
• Неотложность. Оказание психологической и медицинской помощи в случае потенциального риска суицида необходимо начинать при первом контакте с суицидентом. Клиническое интервью не может быть «отложено».
• Эмпатия — это способность определить особенности эмоционального состояния другого человека, поставить себя на его место и сопереживать ему. Эмпатия подразумевает сопереживание, но не психологическое «слияние» с суицидентом.
• Искренность. Неискренность, которую может позволить себе специалист, проявляются невербально и достаточно легко «прочитывается» суицидентом. Это нарушает коммуникацию и разрушает терапевтический альянс. В то же время, искренность не подразумевает раскрытия тех зон чувств и мыслей специалиста, которые не имеют отношения к суициденту.
• Избегание моральных оценок. Тема суицида нагружена моральным, нравственным и религиозным контекстом. Распространённой общечеловеческой оценкой суицидального акта является осуждение, либо того, кто его совершил, либо кого-то из его окружения («поиск виноватого»). Смысл клинического интервью заключается в профессиональной безоценочной помощи суициденту.
• Разделение ответственности. Специалист несёт ответственность за адекватное и своевременное оказание помощи суициденту, оценку суицидального риска, диагностику тяжести психического расстройства, предоставление рекомендаций суициденту и его родственникам. Специалист не может нести ответственность за результат терапевтических мероприятий. Иными словами, при адекватном выполнении названных выше обязанностей, специалист не может быть ответственным за совершение суицидальных действий суицидентом. Начиная с первого интервью, ответственность необходимо разделить между суицидентом, близкими ему людьми и помогающими специалистами.
• Избегание невыполнимых обещаний. В коммуникации с суицидентом рекомендуется придерживаться принципа реальности. Человек в критической ситуации часто склонен идеализировать фигуру помогающего специалиста и переоценивать его возможности (например, наделять образ специалиста способностью «излечить» от психического расстройства). Необходимо определить границы своих возможностей и проинформировать суицидента о них.
• Избегание принятия решений «вместо» суицидента. Специалист может помочь адаптации суицидента в условиях кризиса, переживанию негативных чувств, принятию утраты, формулировке жизненных планов, следованию плану лечения. Но специалист не может изменить саму ситуацию (например, «вернуть» ушедшего или умершего) или знать какие жизненные решения будут «правильными» для суицидента. Способ адаптации и конкретные решения суицидент выбирает и принимает самостоятельно.
• Нейтральность к психопатологии. В обязанности психиатра, психотерапевта и клинического психолога входит исследование психического статуса и постановка диагноза в случае соответствия состояния критериям какого-либо расстройства. Однако, какой бы серьёзной не была патология (бред, галлюцинации), коммуникация с суицидентом не должна ограничиваться только этой темой. Любые психопатологические симптомы являются лишь частью более широкого личностного и психологического контекста переживаний человека.
• Избегание навязывания своего темпа коммуникации. У депрессивных суицидентов и индивидов в состоянии кризисной дезадаптации часто ситуационно нарушены коммуникативные способности. Это может проявляться в замедлении ассоциативных процессов, медленном темпе речи и односложных ответах. Специалист «подстраивает» темп речи, громкость голоса под особенности суицидента.
• Неоднократное прояснение информации. По ходу интервью некоторые темы требуют неоднократного прояснения, прежде всего, тема суицидальных мыслей и намерений. Вопросы об этом должны задаваться несколько раз по ходу беседы, возможно в других формулировках. Часто, после отрицательного ответа в первой половине интервью на вопрос о суицидальных мыслях, во второй половине беседы суицидент ответит положительно.
перечисляет следующие приемы индивидуальной антисуицидальной терапии:
— установить отношения доверия и взаимопонимания;
— идентифицировать суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;
— избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту;
— быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;
— осознавать фрустрированные потребности человека;
— воздерживаться от оценки его системы ценностей;
— выражать несогласие с суицидальным решением человека;
— разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать человека к анализу ситуации;
— исследовать и интерпретировать попытки человека справиться с проблемой;
— отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;
— организовать практическую помощь человека, направленную на удовлетворение фрустрированных потребностей, являющихся для него жизненно важными;
— проявлять бдительность к возможному усилению суицидального риска, своевременно его оценивать;
— принимать оценку своих терапевтических усилий человеком;
— получать обратную связь и поддержку от коллег; консультироваться у старших товарищей.
К. Дернер и У. Плог (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии в случаях клиентов с суицидальным поведением:
— недостаточное внимание к сигналам клиента о его суицидальных намерениях, которое обычно связано со страхом терапевта перед смертью; навязывание клиенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;
— бесконечные расспросы, скрывающие от клиента страх и недостаточную эмпатию;
— взятие на себя полной ответственности за жизнь клиента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на клиента, которому остается пассивная роль.
М.Я. Соловейчик предупреждает консультанта, работающего с суицидальным клиентом о частых ошибках:
1. Не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным.
2. Не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор.
3. Не пытайтесь преуменьшить боль, переживаемую другим. Высказывания типа: «Нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете.
4. Не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента. Ему больно, и важно показать, что вы это понимаете.
5. Не предлагайте простых ответов на сложные вопросы. Принимайте проблемы человека серьезно, говорите о них открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой.
6. Не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!» Эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому они могут принести только вред.
7. Никогда не обещайте держать план суицида в секрете.
Поделиться:
Напишите нам:
Поиск по сайту: