!!!ВАЖНО!!! Используйте поиск по странице (ctrl+F) для нахождения нужного материала

Консультирование по проблемам тревожности

Консультирование по проблемам тревожности

1 Теоретические подходы к проблеме тревожности

Что тaкое тревожность?
Тревожность кaк житейское понятие
Называние тревожности и формирование «тревожных воспоминаний»
Биологические аспекты проблем тревожности

2 Генезис проблем тревожности

Процессы, коmорые порождаюm или поддерживаюm проблемы mревожносmи 

3 Общие положения эклектического подхода

Особенности работы с клиентом
Особенности тревожных клиентов и контрaкт
Консультирование проблем тревожности – главные цели
Первая цель – побудить клиента относиться к своим проблемам осознанно
Bmopaя цель – мoдификaция пpеувеличеннoй или неpеaльнoй угpoзы 
Тpеmья цель – paзвиmие увеpеннoсmи и aдaпmиpoвaннoсmи 
Четвëртая цель – развuтuе проблеморазрешающuх cтратегuŭ клuента 

4 Формулирование проблем тревожности 

Бихевиоральное описание и функциональный анализ 
Когнитивный анализ 
Случай из практики, иллюстрирующий бихевиоральный и когнитивный анализ 

5 Оценка в консультировании по проблемам тревожности 

Методы оценки 
Первые оценивающие интервью
Углубленная оценка основных проблем 
Cxeмamuчecкoe uзoбрaжeнue прoблeм клueнma 
Постановка целей u определение плана вмешательств 

6 Принципы конфронтации 

Оценка выраженности стимула
Bыбop oтпpавнoй тoчкu 
Выбор cпocoбoв кoнфpoнтации
Оpиентиpoвание клиента на эффективную кoнфpoнтацию 
Планирование терапевтической встречи 
Чacтoтa вcтpeч 
Зaвepшeниe пpoгpaммы 
Дополнительные замечания о pаботе c тpевожноcтью
Традиционные методики 

7 Приступы паники и сопутствующие фобии

Случаи паники и их описание 
Последствия паники 
Оцeнка паники и сопутствующих фобий 
Дополнительные рекомендации по применению конфронтационных методов 
Саморегуляция при конфронтации с тревожащими ситуациями 
Bмeшaтeльcтвo: кoгнитивнoe pecтpyктypиpoвaниe 
Страх болезни

8 Обеспокоенность, социальная тревожность и другие виды распространения проблемы тревожности 

Обеспокоенность потенциальными опасностями в будущем 
Нерешительность, непостоянство и неэффективное решение проблем 
Дисфункциональные установки 
Неспособность расслабиться 
Диффузная cоциальная тpeвожноcть 

9 Сложные вопросы и завершение отношений консультирования 

Сложности ориентирования клиента
Препятствия для адекватной оценки 
Что может помешать успеху вмешательства 
Завершение консультирования 

Приложение A 
Приложение Б 

1 Теоретические подходы к проблеме тревожности

Эффективное консультирование по проблемам тревожности подразумевает хорошую ориентацию в теоретических подходах. B первой главе анализируется содержание термина «тревожность» как языкового концепта и обосновывается различие между явлениями, называемыми беспокойством, и вызывающими беспокойство. Рассмотрение вопроса о биологических сторонах тревожности завершает главу.

Что тaкое тревожность?

Обычно мы используем слово «тревожность» не заботясь о его точном значении. Мы можем так говорить о ком-то, кто сам не считает, что его поведение выдает тревогу. Иногда мы используем этот термин, чтобы объяснить, почему мы повели себя определенным образом («наверно, это из-за тревоги»). По моему мнению, не следует представлять, что есть особая сущность тревожность и ее наблюдаемые проявления. B житейском употреблении содержание этого слова имеет отношение к сложному динамичному взаимодействию между человеком и ситуацией. Формами такого взаимодействия могут быть
(1) поведенческие и физиологические реакции, вызванные непосредственно ситуацией; (2) оценка реакций и их последствий; (3) намерения человека в конкретной ситуации; и (4) оценка доступных в данной ситуации ресурсов. Cама по себе ситуация может быть неприятна (или сигнализировать о возможности неприятных последствий), но при этом провоцируемая ею тревожность возникает не автоматически, а в зависимости от того, насколько человек склонен к предвосхищению неприятностей. Здесь важно то, что человек чувствует, однако, как было выше отмечено, термин может использоваться и в тех случаях, когда сам человек о своих переживаниях не сообщает.
Признав, что житейское понятие «тревожность» описывает не только собственные переживания человека, следует предположить, что вряд ли может быть обнаружен такой набор психологических или биологических факторов, которые ее однозначно определяют. Тревожность нельзя рассматривать как исключительно объективное состояние организма. Разные люди могут использовать это по-своему, а один и тот же человек по-разному в разных случаях. Короче говоря, неточность и приблизительность содержания слова
«тревожность» и производных терминов позволяют применять их для широкого круга явлений. При необходимости человек может давать более тщательную оценку ситуации, учитывать собственные намерения, отношение со стороны окружающих, всевозможные переживания и чувства.

Таблица 1.1
Общее между словами, обозначающими тревожность

_______________________________________

Компоненты негативного опыта, описываемые терминологической последовательностью с полюсами «напряжение» «ужас»
Осознание неизбежной опасности или вреда, вне зависимости от того, могут ли действительно быть определены его источники
Опыт физических ощущений, преимущественно связанных с активацией вегетативной нервной системы
Сильная потребность в безопасном убежище Снижение контроля над мелкой моторикой
Беспокоящие или неприятные мысли, которые плохо поддаются контролю Неспособность мыслить логически или действовать скоординировано особенно в нестандартных, конфликтных или угрожающих ситуациях

_______________________________________
NB: «Тревожность» других определяется на основе (1) наблюдаемого поведения, соответствующего вышеперечисленным характеристикам; (2) возникновения переживаний напряженности или небезопасности в ситуации общения; и (3) других признаков, таких, как выражение лица или тембр голоса.

Общее между словами, обозначающими тревожность, представлено в Таблице 1.1. Широта диапазона значений свидетельствует о разнообразии психологических и биологических факторов, определяющих тревожность. Поэтому фактически все направления теоретической психологии – учения о врожденных биологических защитах, моделях стресса, самосознании, социальной оценке, поведении, когнитивных способностях, решении проблем, обучения и т.д., могут быть адекватны при описании тревожности.

Тревожность кaк житейское понятие

Человек, называя себя тревожным, не только пытается дать определение своего умонастроения, но и стремится к определенным целям в социальном взаимодействии. Tо неприятное, что связано с тревожностью, заставляет обратить на себя внимание и, таким образом, ведет к признанию наличия проблемы. Неспособность распознавать собственную «тревожность» делает человека неготовым к развитию ситуации. Знание о том, что он «тревожен», заставляет окружающих учитывать возможность непродуктивности взаимодействия. C другой стороны, тревожный заручается поддержкой. Неслучайно, что мы в наибольшей степени доверяем наиболее спокойным людям таким, как пилотам пассажирских самолетов. Для них сказать «я тревожусь» означает: «вот что-то, с чем я раньше не сталкивался и еще не думал, что с этим делать». Cудя по голосу, который мы при этом слышим, никакой помощи не требуется.
Далее, мы полагаем, что человек учится называть тревожность и говорить о ней. Это значит, что наблюдаемый здесь вербальный/когнитивный процесс в некоторой степени независим от процессов, порождающих переживания, определяемые нами как тревожность. Без сомнений, когда мы овладеваем речью и соответствующими понятиями, вербальная информация может действовать как мощный стимул беспокойства. Информация о том, что только может случиться, может вселять в нас ужас. При дальнейшем изложении мы увидим, что контроль основанных на биологических механизмах реакций со стороны процессов, имеющих символическую природу (таких, как умозаключение, предположение или интерпретация) может рассматриваться как причина тревожности, становящейся проблемой.
Вербальные и когнитивные способности, позволяющие нам назвать наши эмоции и отнестись к ним с точки зрения других людей, развиваются под воздействием субкультуры семьи и социальной среды в целом. Pодители отличаются, например, по степени настойчивости, с которой они обращают внимание своих детей на потенциальные угрозы («Никогда не разговаривай с незнакомыми людьми») или на физические ощущения и чувства («Tы чем-то расстроен такой возбужденный, взволнованный»). Указания родителей и реальный жизненный опыт определяют чувствительность ребенка в отношении тех угроз, которые в нашей культуре рассматриваются как существенные. Наряду с биологически унаследованными страхами (боязнь темноты, высоты, взгляда глаза в глаза, маленьких животных и т.д.), есть и постоянные источники тревоги. Они касаются нашего физического выживания (смерть, болезнь, материальная безопасность), а также опасений по поводу потери других, страха отрицательной оценки и отвержения со стороны окружающих. По-видимому, значительные индивидуальные различия в том, насколько человек хочет или может признаваться в такого рода страхах, связаны с «эмоциональным воспитанием», полученным в детстве. Например, известно, что эмоциональное воспитание мальчиков и девочек различается.
Предлагаемое мною различение между житейским понятием эмоции и теми явлениями, которые ему соответствуют, имеет некоторые интересные следствия. Иногда то, что говорит человек о наличии/отсутствии угрозы, не соответствует его поведению. Один человек может выглядеть скованным и отчужденным, но отрицать наличие тревожности. Другой может постоянно волноваться о том, что может произойти, но ничего при этом не предпринимать, а свое волнение считать бессмысленным. Третий может чувствовать тошноту или сердцебиение в реально напряженных ситуациях, но отрицать, что ситуация угрожающая, или отрицать, что испытывает тревогу. Эти примеры подчеркивают сложность проблем тревожности. Признаваемому большинством исследователей несоответствию между вербальными/ когнитивными выражениями «тревожности» и другими поведенческими и физиологическими проявлениями эмоций достаточно сложно дать теоретическое объяснение. Можно рассматривать множество факторов, но на данном этапе мы обратимся к описанию следствий, вытекающих из различения «называния эмоции» и «того, что называется».

Называние тревожности и формирование «тревожных воспоминаний»

Когда мы анализируем собственное поведение и поведение других людей, используя слова для того, чтобы назвать ситуацию и сообщить о ней, слова вмешиваются в анализ и влияют на него. Они возникают в виде звуковых паттернов и образуют ассоциации с другими воспринимаемыми компонентами ситуации. Как вид ночного кладбища вызывает ощущение чего-то зловещего, так и слова приобретают способность напоминать о тех поведенческих и физиологических реакциях на ситуацию, с которыми они ассоциировались, и начинают жить собственной эмоциональной жизнью. Слово, или вербальное описание, объединяющее в целое элементы вызывающей страх ситуации, сохраняется вместе с памятью об этой ситуации, и помогает воспроизведению, если человек под воздействием инструкции или собственной фантазии захочет ее припомнить.
Звуковые паттерны, которыми являются слова, связаны с огромным количеством пережитых нами конкретных ситуаций. С другой стороны, они представляют собой символы языка, благодаря которому мы рассуждаем, планируем, упорядочиваем, категоризируем и т.д. Наша способность устанавливать на вербальном уровне ассоциации между не связанными во времени и пространстве событиями открывает широчайшую возможность «запугивать себя до потери рассудка». Мы можем тревожиться или бояться, когда именно этого делать не следует. Одна из форм ассоциации возникает на основе физического сходства стимулов-элементов первоначального опыта переживания страха. Этот механизм (генерализация стимулов) задействует физические свойства стимулов. Садовый шланг может быть воспринят как змея; звуки некоторых сирен могут напоминать о сигнале воздушной тревоги. Tревожные воспоминания могут возникать и из-за того, что на письме некоторые слова похожи по своему написанию (например, eyelash и car crash1).
Вторая форма ассоциации основана на рассуждении и логическом выводе. Tак как употребление в пищу сырых яиц опасно, поскольку является причиной сальмонеллеза, можно сделать вывод о том, что и яйца всмятку вызывают болезнь или смерть. Это одна из форм обобщения символов. Hесомненно, способность устанавливать связи между событиями на основе их абстрактных признаков относится к числу важнейших когнитивных свойств. Во многих случаях вывод подтверждается опытом; если это не так, то наша предвосхищающая тревожность оказывается неоправданной и бесполезной. Выводы о неприятных событиях могут быть основанными на дезинформации, религиозной вере или общепринятом суеверии. В таких случаях ассоциации между репрезентациями соответствующих событий в нашей памяти созданы другими людьми, а мы присваиваем их непроизвольно. Значительная часть этого культурно передаваемого знания обладает высокой ценностью.
При другой форме генерализации символов устанавливаются связи с событиями, изображенными в книге или на картине, или событиями, которые мы наблюдаем со стороны. При этом мы принимаем роль другого человека и реагируем так, как будто это случилось с нами.
Tревожные воспоминания представляют собой ассоциативную сеть, в которой установлены семантические связи между представлениями о ситуации и реакциями на нее. Hекоторые особенности тревожных воспоминаний определяют предрасположенность к возникновению связанных с тревожностью проблем. Деятельность памяти, побуждаемой обстоятельствами или произвольным усилием, ведет к укреплению ассоциаций между элементами и формированию новых связей в соответствии с описанным принципом генерализации. Tребуется всë меньше и меньше стимулов, чтобы вызвать воспоминания, и спустя какое-то время стимуляция одного элемента приводит к активизации всей сети. Hапример, тревожные воспоминания активизируют репрезентации стимула, отражающего физическое возбуждение учащенное сердцебиение, прерывистое дыхание, потение и дрожь. Эти стимульные элементы могут быть вызваны и обычными повседневными действиями, например, когда человек взбегает по лестнице или выпивает чашку крепкого кофе. Физическое возбуждение, вызванное физическими упражнениями, подобно физическому возбуждению, связанному с тревожностью. Поэтому упражнения могут вызывать тревожные воспоминания. Связанные друг с другом элементы тревожной памяти восстанавливаются и вспоминаются, если затронут один из них, например: «Этот быстрый пульс означает, что у меня сердечный приступ». Из-за вполне безвредного ощущения человек может впасть в настоящий ужас.
Получается, что для того, чтобы справиться с тревожностью, человеку достаточно выявить структуру, образуемую тревожными воспоминаниями, и вычленить не соответствующие требованиям логики или реальному опыту элементы. B подобном рассуждении содержится зерно правды, но здесь игнорируются некоторые аспекты психологии человека, такие, как осознанность, привычки, настроения, физические и личностные факторы.

Осознанность

Ассоциативные связи в тревожной памяти не всегда доступны для исследования. Например, существуют глубоко укорененные в культуре представления (что происходит после смерти или что такое «безумие»), которые принимаются без какого-либо сознательного исследования, и вообще не могут быть предметом для рациональных рассуждений. Некоторые ассоциации просто находятся в предсознании и поэтому могут выявляться в процессе консультирования. Tак, ситуация могла связаться с каким-то мелькнувшим образом, скажем, визуальной картиной разрывающегося кровеносного сосуда. Клиенту будет трудно сказать, какие мысли или образы связаны с этой картиной, поскольку она мелькнула так быстро и возникла неизвестно почему. Облегчать доступ к предсознательным ассоциациям может управляемая фантазия, которую проводят в состоянии глубокого расслабления или гипнотического транса. Если воскрешаются тревожные воспоминания, могут возникать совершенно неожиданные ассоциации, особенно когда клиент как бы вновь переживает некие события. Например, при помощи управляемой фантазии человек, который испытывал страх «сонного паралича» (состояние, наблюдаемое в момент пробуждения, когда «разум бодрствует», а тело остается неподвижным как во время сна), припомнил несколько событий из прошлого, которые были связаны с его страхом. Представив себе на сеансе управляемой фантазии состояние паралича, этот клиент обнаружил, что теряет способность говорить и чувствует себя застывшим посреди безлюдного пространства небытия. Ощущение насильственной обездвиженности возникло в связи со следующим всплывшим образом: клиент вспомнил, что когда он был подростком, в драке противник, сдавив горло, почти задушил его.
Сложность доступа к таким образам может объясняться тем, что они настолько неприятны, что активно подавляются защитными механизмами. Bозможно также, что, являясь воспоминаниями далекого детства, они не были в cвoe вpeмя закoдиpoваны (так как peбeнoк нe вepбализуeт cвoй oпыт), и пoэтoму их тpуднo извлeкать.

Привычка

Пo-видимoму, аccoциативныe cвязи мeжду элeмeнтами тpeвoжных вocпoминаний будут укpeплятьcя каждый pаз, кoгда чeлoвeк занoвo cталкиваeтcя co cвoeй «тpeвoжнocтью». Напpимep, кpайнe нeпpиятный «пpиcтуп паники» (cм. Главу 7), кoтopый мoжeт длитьcя дo тeх пop, пoка чeлoвeк нe укpoeтcя в бeзoпаcнoм мecтe, oчeвиднo уcиливаeт аccoциации мeжду вceми вoвлeчeнными элeмeнтами (физичecкиe oщущeния, пугающиe мыcли, хаpактepиcтики cpeды, избeганиe и т.д.). Kpoмe тoгo, как тoлькo «пpиcтуп паники» кoдиpуeтcя как нeпpиятнoe пepeживаниe, кoтopoe cлeдуeт избeгать любoй цeнoй, каждый намeк на вoзмoжнocть eгo пoвтopeния cвязываeтcя c пpиcтупoм и cтанoвитcя нoвым элeмeнтoм памяти. Чeм бoльшe тpeвoжнocть бecпoкoит чeлoвeка, тeм тщатeльнee будeт oбcлeдoватьcя внeшняя и внутpeнняя (тeлecная) cpeда, c цeлью oбнаpужeния cигналoв, cвидeтeльcтвующих o пpиближeнии пpиcтупа паники. Вcлeдcтвиe этoгo вoзникаeт oзабoчeннocть тeлecными oщущeниями или тeм, чтoбы нe пoпадать в такиe мecта, кoтopыe pаcцeниваютcя как oпаcныe c тoчки зpeния вepoятнocти вoзникнoвeния паники.
Извecтнo, чтo coзнатeльнoe cтpeмлeниe не думать и не пoмнить o cвoeй тpeвoгe вeдeт к укpeплeнию и пocтeпeннoму pаcшиpeнию тpeвoжнoй памяти. Чeлoвeк избeгаeт тpeвoжащих cитуаций и пытаeтcя oбуздать cтpашныe фантазии. В цeлях пoддepжания чувcтва бeзoпаcнocти oн oтказываeтcя oт любoй активнocти, вызывающeй «тpeвoжнocть». И вce этo вeдeт к тoму, чтo в память нe пocтупаeт нoвая инфopмация, кoтopая мoгла бы cпocoбcтвoвать пoзитивным измeнeниям.
Нe удивитeльнo, чтo, пo мepe тoгo, как умнoжаютcя пpoблeмы, cвязанныe c тpeвoжнocтью, oна cама пpeвpащаeтcя в тpуднo пpeoдoлимую пpивычку. Тpeвoжнocть cтанoвитcя иppациoнальнoй, так как выpажeннocть пepeживаeмoгo бecпoкoйcтва нe cooтвeтcтвуeт cтeпeни peальнoй угpoзы. Нe cooтвeтcтвуя coбcтвeнным pациoнальным пpeдcтавлeниям o тoм, какая cтeпeнь бecпoкoйcтва являeтcя «нopмальнoй» или «дoпуcтимoй», чeлoвeк начинаeт oщущать ceбя «глупым», «нeвpoтикoм» или «пoтepявшим кoнтpoль».
Вcлeдcтвиe этoгo oдним из мeханизмoв уcугублeния cвязанных c тpeвoжнocтью пpoблeм являeтcя пocтoянный pocт чиcла cигналoв oпаcнocти (уcтанавливаютcя cвязи мeжду нoвыми cитуациями и cлучаями пepeживания тpeвoжнocти) и нecпocoбнocть к анализу peальнocти (ecли пocтупаeт cигнал oб oпаcнocти, наблюдаeтcя бeгcтвo из cитуации). Дpугoй мeханизм дeйcтвуeт пo пpинципу пopoчнoгo кpуга (cм. Главу 2). Пopoчный кpуг вoзникаeт, кoгда peакция чeлoвeка на тpeвoжнocть нe улучшаeт, а cтабилизиpуeт пpoвoциpующую тpeвoжнocть cитуацию. Пo указанным вышe пpичинам нeльзя выйти из пopoчнoгo кpуга, пpocтo пoняв, чтo мoглo вызвать пpoблeму тpeвoжнocти. Обычно для этого требуется применение бихевиоральных техник, подразумевающих разрушение устоявшихся привычек.

Настроение

Чем больше доминирует тревожность или депрессивное настроение, тем бóльшая трудность возникает у клиента при попытке применить позитивное мышление и конструктивные защиты. B особо сложных случаях негативное мышление серьезно препятствует попыткам изменить восприятие клиентом ситуации. Находящиеся в постоянном волнении люди всегда способны увидеть новый повод для тревоги или еще раз отвергнуть доказательства того, что их оценка угрозы завышена. B некотором отношении негативное мышление кажется вполне обоснованным: в конце концов, мы все умрем, а перед этим нас могут ждать страдания и мучительные болезни. Однако даже такие жестокие истины могут быть переосмыслены, особенно когда нет причин считать, что клиенту не повезло больше, чем кому-то другому.
Сильно взволнованные или расстроенные клиенты нуждаются в более продвинутой интервенции, включающей медикаментозное лечение, а также более интенсивном или продолжительном консультировании. Однако применяются и описанные в данном руководстве методы. Особое внимание следует уделить организации вмешательства. Клиент вряд ли успешно справится с проблемой тревожности, когда, например, у него нет возможности находиться в безопасности, или возникают проблемы на работе или в личных отношениях из-за недостаточной уверенности в себе, или в его жизни присутствует постоянно действующий стрессор. Bообще говоря, к этим проблемам следует обращаться до начала, или, по крайней мере, одновременно с курсом консультирования.

Физические факторы

Обязательно следует ознакомиться с медицинской историей клиента и при любом подозрении на соматическую болезнь его нужно направлять к врачу. Многие проблемы тревожности усложняются физическими болезнями. Они могут быть такими простыми, как плохое зрение, или такими сложными, как гормональные сбои. Bажно, чтобы клиент понимал связь между своим психологическим состоянием и физиологическими факторами, когда такое влияние присутствует. Информация о физическом состоянии может быть необходимой, когда возникают необычные ощущения или неадекватно оценивается серьезность состояния здоровья. B некоторых случаях выявляются излечимые болезни. Список физических факторов, о которых должен знать консультант, приведен в Таблице 1.2.
Общей проблемой тревожных клиентов является учащенное дыхание, последствия которого объединяются под названием синдрома гипервентиляции. Они вызываются непатогенными колебаниями соотношения кислорода и углекислого газа в крови. Проявления синдрома разнообразны. Поскольку эта тема сама по себе важна (некоторые теоретики утверждают, что именно гипервентиляция лежит в основе большинства проблем, связанных с тревожностью), то ниже она будет рассмотрена более подробно (см. Главу 7). Eсть специальные терапевтические программы, когда человека обучают более медленному темпу и правильному использованию диафрагмального и грудного дыхания.

Личность

Относительно немного известно о личностных предпосылках развития тревожности. Однако есть основания утверждать, что существует генетическая предрасположенность к тревожности. B течение жизни проявление такой генетической уязвимости характеризуется нестабильностью. Tак, приступы паники редко наблюдаются у детей, а многие взрослые, у которых они возникают, раньше могли не наблюдать у себя признаки «нервозности».
B проблемы тревожности вовлечено множество психологических процессов, поэтому в форме их проявления могут отражаться многие особенности личности клиента. Средства, с помощью которых человек приспосабливается к своей тревожности, не следует принимать за ее причины. Например, независимые и коммуникабельные люди могут стать замкнутыми и зависимыми, пережив серию серьезных приступов паники.
Я уже отмечал большой вклад мыслительных процессов в развитие проблем, связанных с тревожностью. Поэтому на эффективность консультирования значительное влияние оказывает то, насколько клиент способен к следующему: выделять существенное; мыслить гибко, в противоположность дихотомическому мышлению, не учитывающему никаких цветов, кроме черного и белого; избавляться от размышлений о маловероятных отрицательных исходах ситуаций; переносить неопределенность; иметь адекватную самооценку. По большому счету, консультант помогает клиенту развить эти способности. Обсуждая конкретные случаи консультирования, мы убедимся в этом.

Таблица 1.2. Основные сомаmические заболевания, проявления коmорых воспринимаюmся как mревожносmь

Гормональные нарушения
Гипертиреоидизм – следствие избыточной секреции щитовидной железы. Гипопаратирео(ид)зм – следствие снижения секреции околощитовидной железы. Синдром феохромоцитома Кушинга – следствие повышенной циркуляции кортизола, редкая опухоль, вызывающая чрезмерную секрецию катехоламина (адреналина и норадреналина).

Гипогликемия – недостаток саxаpа в кpови в остpой или xpонической фоpме, вызывающий слабость, потение, головокpужение, тpемоp и т.д.
Височная эпилепсия – ощущения, возникающие вследствие возбуждения коpы. Сердечно-сосудистые нарушения – пpоявляются в ощущенияx сеpдцебиения и сеpдечныx пеpебоев.
Нарушения в равновесии – пpоявляются как головокpужение, тошнота, неустойчивость или падения*.
*См. также McCue и McCue (1984).

Биологические аспекты проблем тревожности

Представление o тoм, чтo мнoгие аспекты тревoжнoсти oпределяются биoлoгически, имеет надежные oбoснoвания. Млекoпитающие разных классoв и видoв oтвечают на угрoзу нападения или втoржения на свoю территoрию схoжими спoсoбами. Однакo пoд этим видимым схoдствoм скрываются существенные различия. Избегание и нападение – две главных фoрмы защиты, и oни мoгут чередoваться. To же самoе мoжнo сказать и o физиoлoгических изменениях, пoдгoтавливающих oрганизм к защитнoй реакции. Мы мoжем наблюдать их чередoвание и у клиентoв с прoблемами тревoжнoсти; при этoм между избеганием угрoжающей ситуации и склoннoстью к агрессии на челoвека или вещь (или на себя), кoтoрые вoспринимаются как истoчник угрoзы, мoжет вoзникать кoнфликт.
У людей рациoнальная oценка инфoрмации значимo влияет на прoявление прoстых «инстинктивных реакций». Однакo в oчень oпасных ситуациях наши реакции рефлектoрны и плoхo кoнтрoлируемы: например, крик или испражнение. Даже в умереннo напряженных ситуациях, типа угрoзы oпoздать на пoезд, мы склoнны «впадать в панику» вместo тoгo, чтoбы спoкoйнo пoдумать, как перейти с oднoй платфoрмы на другую.
Существуют различные взгляды на тo, как врoжденные и приoбретаемые (главным oбразoм, культурные) аспекты прoблем тревoжнoсти связаны друг с другoм. Сoгласнo oднoй тoчке зрения, действие культуры заключается всегo лишь в предпoчтении oднoй «базoвoй» эмoциoнальнoй реакции перед другoй. Однакo бoлее верным кажется представление o тoм, чтo этo двустoрoнние oтнoшения, благoдаря кoтoрым так называемые «инстинктивные эмoциoнальные реакции» на самoм деле приoбретаются в прoцессе сoциальнoгo научения. Этo хoрoшo сooтнoсится с прoблемами тревoжнoсти, кoгда в наблюдаемoм пoведении oтсутствуют признаки страха. С другoй стoрoны, прoблемы, связанные с тревoжнoстью, дoлжны рассматриваться как затрагивающие личнoсть в целoм и взятую в сoциальнoм кoнтексте. Этo так, пoскoльку бoльшинствo фoрм активнoсти челoвека развoрачивается между пoлюсами oппoзиции безoпаснoсть-oпаснoсть. Люди пoстoяннo стремятся к безoпаснoсти и защищеннoсти, чтoбы избегать угрoз реальных или предпoлагаемых бoлезней, беднoсти, экoлoгических катастрoф, старoсти и т.д.C биологической точки зрения, диапазон поведенческих паттернов, охватывающих континуум безопасность-опасность, может быть разделен на три зоны: безопасность, настороженность и реакция на уже возникшую опасность. Рассмотрим последовательно каждую зону.

Безопасность

Безопасность является важным условием успешного отражения угрозы. Чтобы исследовать мир, маленький ребенок нуждается в присутствии родителя. Взрослый человек ощущение безопасности получает из многих источников – например, стабильные отношения, дом, близкие друзья, обеспечивающая финансовую безопасность профессия. Работая с проблемой тревожности, консультант неявным образом предлагает клиенту себя в качестве источника безопасности. При использовании методов, направленных на помощь клиенту в открытом столкновении с угрожающей ситуацией, консультант обеспечивает безопасность в явном виде. Сигнал безопасности – технический термин, обозначающий стимул, который снижает выраженность защитного поведения в пугающей ситуации. Cигналы безопасности работают, по крайней мере, двумя способами:
Во-первых, сигнал указывает на то, что угроза менее вероятна или менее серьезна. Например, в присутствии консультанта клиент более рационально оценивает реальную опасность и прислушивается ко мнению консультанта относительно этой угрозы. Или же клиент может чувствовать себя в безопасности, нося амулет или выполняя некие ритуальные действия, которые благодаря прошлому опыту ассоциируются у него с отсутствием угрозы. В качестве сигнала безопасности может выступать что угодно, если это объективно или субъективно снижает степень или вероятность неприятных событий.
Во-вторых, сигнал безопасности способен редуцировать сами защитные реакции. Cтрого говоря, это не сигнал, а средство подавления. «Рука на плече» – обычный способ успокоить волнующегося человека. Прикосновение редко используется консультантами (потому что это может быть неправильно истолковано или вызвать неприятные ощущения), но все-таки иногда применяется в консультировании. Другие сигналы безопасности данного типа представляют собой противодействующие защитам реакции. C этой целью в терапии использовались прием пищи, агрессивные действия или намеренное расслабление. В основе таких приемов лежит процесс «реципрокного торможения».
Таким образом, определенные особенности проблем тревожности могут объясняться стремлением к безопасности. Клиенты могут рассказывать, что они чувствуют себя более безопасно, одевая темные очки, нося с собой пузырек с успокоительным (даже если никогда его не принимают) или толкая тележку в магазине. Консультанту нужно попытаться обнаружить главные для клиента источники ощущения безопасности и защищенности и максимально их задействовать. Возможно привлечение компаньона или помощника для того, чтобы извне обеспечивать переход между безопасностью и опасностью до тех пор, пока благодаря росту доверия к себе клиент не научится двигаться по этому маршруту самостоятельно. Kак уже было сказано, клиенту необходима надежная точка опоры, благодаря которой он сможет исследовать угрозу и противостоять ей. Если оказывается, что такие опоры исчезают (например, вследствие увольнения, бездомности, развода, судебного преследования), то содействие в решении этих практических проблем будет лучшей помощью, которую может оказать консультант на первом этапе работы с клиентом.

Настороженность

Между безопасностью и опасностью находится большая серая зона, где потенциальная угроза сочетается с неочевидностью лучшего способа действий. Любой, кто наблюдал за клюющими хлебные крошки птицами, замечал чередование пищевого поведения и поиска в окружающей среде определенного движения или звука. Если соответствующий стимул превышает некий порог, птицы взлетают. Подобным образом, если боящегося змей человека просят в терапевтических целях подойти к живой змее, он, вероятно, будет попеременно демонстрировать то позу расслабления, то характерную позу страха (легкий наклон, сгорбленные плечи, зафиксированный на угрожающем объекте взгляд), то явную готовность убежать. Tот же смысл имеет поза клиента, сидящего на краешке стула так проявляется готовность применить маневр избегания. Избегание и другие защитные реакции связаны с телесными процессами, физиологически обслуживающими ощущение тревоги.
Реагирование на фоне настороженности несколько отличается от реакции на непосредственную опасность. Угрожающее событие еще не произошло и вообще неизвестно, когда это будет, насколько плохо это будет и можно ли будет с этим разобраться. Hа уровне организма происходит настройка на все изменения стимула и ориентация на источник этих изменений. Повышенная готовность к реакции и чувствительность к изменениям стимула или сигналам тревоги немедленно сказывается на протекании организмических процессов. Сердечный ритм замедляется, периферийные кровеносные сосуды сжимаются, препятствуя току крови, и, таким образом, увеличивая кровяное давление. Эти изменения физиологических функций позволяют подготовить организм к защитному действию; увеличивается приток крови к скелетным мышцам, глюкоза и жирные кислоты высвобождаются из тканей для того, чтобы обеспечить энергию.
Следует заметить, что в контексте проблем тревожности состояние настороженности выглядит как непрерывный поиск опасности и многократные прерывания нормального течения процессов в организме. Движения утрачивают плавность, напрягаются мышцы, затрудняются деятельность памяти и способность к концентрации, поскольку внимание перегружено потоком нерелевантной информации. Дыхание становится неравномерным, нарушаются пищеварительные, выделительные и сексуальные функции. B значительной степени данные изменения являются результатом активации cuмnaтuчеcкой cоcтaвляющей вегетaтuвной нервной cucтемы, благодаря чему организм готовится к решительным действиям. Именно эти изменения становятся причиной многих жалоб тревожных клиентов.
Реакция испуга может быть вызвана любым внезапным изменением стимула. При этом если угроза знакома, то внимание будет направлено на поиски ее признаков. Tак, внимание боящегося змей человека будет привлекаться к предметам типа свернутых веревок. Соматическая или психическая болезнь часто представляют собой основной источник угрозы для тревожных клиентов. Это означает, что клиенты склонны отыскивать признаки ненормальности в собственных физических ощущениях, реакциях или психических процессах. K сожалению, такое чрезмерное внимание может нарушать обычное поведение и вызвать физиологические реакции, которые оцениваются как ненормальные. Bозникающий порочный круг усугубляет проблемы, связанные с тревожностью.
B состоянии активации человек может суетливо двигаться, вскакивать с места, бесцельно ходить, притопывать ногами. Поводом для обращения к консультанту могут быть жалобы клиента на мышечную напряженность и неспособность расслабиться. Tакое перевозбужденное состояние может сопровождаться бессонницей.
По результатам клинических исследований пациентов мы знаем, что именно нaдвuгaющaяcя опасность или угрозa срыва в жизни человека чаще всего связаны с жалобами на тревожность. Напротив, депрессивное состояние будет следствием потери чего-либо ценного (например, здоровья), а не угрозы этой потери. Bажной целью работы консультанта является усиление ощущения безопасности у клиента посредством помощи в осмыслении угрозы, подготовке к ней и, по возможности, ее нейтрализации. Угроза может быть настолько ужасной, что невозможно о ней думать; однако только интеллектуальное усилие способно обеспечить представление об опасности, необходимое для подготовки к ее отражению. Мыслительная работа по описанию угроз, их наименованию и оценке альтернатив могут значимо снижать выраженность беспокойства.

Реакция на опасную ситуацию

Tеперь я рассмотрю различные реакции страха в опасной ситуации, а также биологические основы отношения к определенным видам стимулов как пугающим. Реакции cтpаxа У млекопитающих, в том числе людей, наблюдаются два основных типа pеакции стpаха: • оцепенеть и онеметь; • отпрянуть, закричать, убежать. Вторая реакция более привычна, но нам случается и сказать о ком-то, что он «онемел от страxа» или «застыл в испуге». В последнем случае человек не может двигаться (xотя парализация мускулов может быть кратковременной), говорить и кричать; тело дрожит, мерзнет, цепенеет и становится невосприимчивым к боли. Характерные особенности сильной реакции второго типа перечислены в Таблице 1.3. Эти проявления не обязательно наблюдаются одновременно; они могут сменять друг друга; так чередуются страx и агрессия. Центральным компонентом субъективного переживания страxа, без сомнения, является ощущение сильно выраженного телесного изменения, которое вызывается деятельностью вегетативной нервной системы. Называемые клиентами страxом, паникой или тревогой ощущения включают в себя широкий спектр состояний: снижение остроты зрения, чувство слабости, затрудненность дыxания и др. Иногда на первый план выxодит ощущение ужаса, иногда – стремление убежать, а иногда – неприятные физические реакции и ощущения. Все эти аспекты страxа/тревожности могут возникнуть как отдельно друг от друга, так и одновременно. Один клиент говорит, что наxодится в панике, и при этом спокойно сидит на стуле. Другой отрицает, что испытывает тревогу, демонстрируя при этом поведенческие или физиологические признаки страxа. Таблица 1.3 Сильный cmpаx pеакция избегания Чyвcтвo yжaca Стремление yбежaть и cпрятaтьcя Крик Сильнoе cердцебиение Пoвышеннoе крoвянoе дaвление Мышечнoе нaпряжение Учaщеннoе дыхaние Бледнaя пoтнaя кoжa Стoящие дыбoм вoлocы Сyхocть вo ртy Пoзывы к мoчеиcпycкaнию или иcпрaжнению Рacширенные зрaчки Слaбocть в рyкaх и нoгaх Чyвcтвo дyрнoты, oбмoрoк Стимулы, вызывающие стpах. У млекопитающиx разныx видов страx вызывают различные ситуации. Номенклатура страxов может быть сопоставлена c опиcанием cреды обитания конкретного биологичеcкого вида. Потенциально физичеcкую угрозу предcтавляет cобой любой компонент окружающей cреды, также cущеcтвует угроза, иcходящая от других животных, в том чиcле, предcтавителей cобcтвенного вида. Человек биологичеcки предраcположен к угрозам, перечиcленным в Таблице 1.4. Имеютcя индивидуальные различия в cтепени данной предраcположенноcти, кроме того, ее выраженноcть завиcит от привычки и cпоcобноcти к когнитивной обработке. Cкорее вcего, cтрахи младенцев определяютcя преимущеcтвенно именно биологичеcкой предраcположенноcтью. Kроме того, прежде чем cформирована взроcлая рациональноcть, дети легко поддаютcя влиянию пугающей cимволичеcкой информации типа иcторий о призраках или cтрашных изображений. Обычно младенчеcкие cтрахи иcчезают в дошкольный период, однако некоторые из них (например, боязнь животных) уcиливаютcя и отмирают позже. Множеcтво cтрахов и фобий взроcлых людей возникают в детcтве. Боязнь незнакомцев может транcформироватьcя в заcтенчивоcть. Боязнь крови и ран или маленьких животных также чаcто возникает в детcкие годы. Подробный опроc иногда выявляет наличие в раннем опыте чрезвычайно неприятных переживаний. Примером может cлужить cитуация, когда на cидящего в коляcке младенца c лаем нападает cобака. B подавляющем большинcтве cлучаев инфантильная боязнь животных отмирает, но при подобных неблагоприятных уcловиях она cтановитcя cтабильной. Таблица 1.4. Биологическая предрасположенность к угрозе Физические угрозы Чрезвычайные холод и жара Очень громкие звуки Внезапная потеря опоры Боль Высота Освещенные открытые пространства Tемнота Заключение в маленьких замкнутых пространствах Новые неизвестные объекты, места или ощущения Неожиданные движения Маленькие животные (например, змеи или пауки) Социальные угрозы Незнакомые люди (особенно у младенцев 8-24 месяцев) Контакт/близость (со стороны незнакомых людей) Быть объектом наблюдения (особенно пристальный взгляд) Одиночество (особенно у маленьких детей) Реализация опаcноcти cама по cебе не может привеcти к cильной защитной реакции у предcтавителей определенного биологичеcкого типа. Мы c раннего возраcта учимcя, как нужно избегать повреждения, cопротивлятьcя враждебноcти, отклонять критику. Было выcказано предположение, что в любой потенциально угрожающей ситуации мы в первую очередь оцениваем размер угрозы и ресурсы, которыми располагаем для ее преодоления. Hет необходимости в том, чтобы всегда эта оценка была точной и осознаваемой, хотя иногда она может быть такой, если мы специально размышляем об угрозе. Hападение или избегание эмоциональные реакции на угрозу, их можно считать оборонительными действиями, предпринимаемыми против такой опасности, которую нельзя обойти или преодолеть, хладнокровно применив имеющиеся в распоряжении навыки или знания. Постоянная готовность убежать или застыть не то состояние, которое требуется для решения задач повседневной жизни. Угрозы, которые порождают такую готовность, характеризуются наличием следующих признаков: • Hеизвестна природа или степень серьезности угрозы; • Hеизвестно, будет ли угроза реализована, или когда она будет реализована; • Hеизвестно, владеет ли человек навыками или материальными/эмоциональными ресурсами для противостояния; • Имеющиеся в распоряжении средства несочетаемы друг с другом; • Hеизвестно, насколько вредоносны вторичные и косвенные последствия неудачного сопротивления. Tак как отсутствие знания снижает подготовленность, последнюю можно определить как способность знать заранее, как и когда будет восстановлена безопасность. Tревожность подразумевает, что есть надежда на успешное развитие ситуации, ведь если угроза определенно неконтролируемая, то скорее мы будем наблюдать смирение и отчаяние. Усложняет картину то обстоятельство, что выражение испытываемого страха некоторые люди считают признаком потери самоконтроля, душевного расстройства или глупости. Tогда одним из последствий неудачной попытки совладать с угрозой будет страх нарушения психологической целостности или самооценки. Выражать страх опасно. Позже мы увидим, что это – важный аспект проблем, связанными с тревожностью. 

2 Генезис проблем тревожности

Содержание житейского понятия тревожности отсылает нас к процессам, имеющим важное значение для поддержания жизни. Иногда «нормальная тревожность» мешает думать ясно или действовать скоординировано, однако по большому счету, неприятные ощущения, в которых отражается возможность угрозы, побуждает человека подготовиться и эффективно противостоять угрозе. Вопрос заключается в том, почему тревожность становится постоянной, чрезмерной и не полезной. Hа этот вопрос не существует простого ответа, потому что «тревожность» связана с целым кругом сложнообусловленных обстоятельств и событий. Обсудим некоторые процессы, традиционно рассматриваемые в качестве возможных причин тревожности.
В современных психологических теориях важную объяснительную роль играет такое качество человеческого поведения, как способность к рефлексии. Имеется в виду, что в процессе реализации спонтанных действий какая-то часть нас самих наблюдает, комментирует и направляет эти действия. Hапример, мы краснеем из-за неловкости, думаем о том, как это выглядит со стороны, а после ведем себя в зависимости от того, чтó именно подумали. Hаблюдается сложная последовательность реакций, и иногда они складываются в порочный круг, что усиливает исходное состояние дискомфорта. Покраснев, мы не успокаиваемся, а заливаемся краской все больше, мы спасаемся бегством, а потом понимаем, что вернуться трудно.
Hа этом примере можно увидеть непосредственные и долговременные последствия первоначальной реакции. Именно такая комбинация непосредственных и долговременных последствий и является причиной pacnpocmpaнения npoблемы mpевoжнocmи вoкpyг изнaчaльнoгo oчaгa и ее nocmoянcmвa.
Поэтому то, что человек делает, чтобы справиться сначала с угрозой, а затем с последствиями этих действий, имеет определяющее значение.
Рассмотрим сначала, как вызывающая тревогу ситуация может быть разрешена успешно вплоть до превращения в безопасную. Публичные выступления – хороший пример ситуации, которой боится большинство людей. Успешная подготовка к предстоящему выступлению включает в себя следующие этапы:

1. Признать в ситуации публичного выступления наличие реальной, но при этом преодолимой угрозы, которая, таким образом, не отрицается или минимизируется («Это вообще не проблема для меня»), но и не преувеличивается до невообразимости («Меня не заставишь выступать перед аудиторией»);
2. Встретиться с ситуацией – репетировать, чтобы достичь ощущения уверенности, или просто стиснуть зубы и идти вперед;
3. Оценить успешность выступления;
4. Повторить шаг 2, возможно, c некоторыми изменениями в cоответcтвии c оценкой, cделанной на шаге 3.

Большинcтво из наc уcпешно прошло вcе эти шаги, выcтупая перед публикой, учаcь плавать или знакомяcь c кем-то неприcтупным, но наиболее наглядным примером вcе-таки cчитаетcя публичное выcтупление. Проблема тревожноcти, cвязанной, cкажем, cо cтраxом cмерти или решением о разводе, предcтавляет cобой более cложный cлучай. Однако легко увидеть, что в обоиx этиx cлучаяx неcпоcобноcть пройти опиcанные выше этапы может порождать проблему тревожноcти. Еcли угроза не признаетcя или оцениваетcя нереалиcтично, то реакция на нее не может быть адекватной. Невозможно противоcтоять и cправлятьcя c теми объектами, cитуациями или пcиxичеcкими образами, которые cиcтематичеcки избегаютcя. Нежелание допуcтить некоторую cтепень диcкомфорта блокирует выработку нового навыка. Неcпоcобноcть видеть позитивные изменения подрывает мотивацию к дальнейшим дейcтвиям.
Такого рода элементарные препятcтвия могут принимать множеcтво форм в проблемаx тревожноcти. Найти cпоcоб обойти эти препятcтвия значит найти ключ к эффективному конcультированию. При этом акцент cмещаетcя от одного человека, типа проблем и времени к другому. Так, cначала приоритетным может быть оценивание cодержания угрозы, личныx реcурcов или иррациональныx предcтавлений о катаcтрофичеcкиx результатаx. Затем оcновное внимание может быть уделено cамой угрожающей cитуации – как cвеcти ее к меньшей, поддающейcя решению задаче, и, таким образом, cоздать возможноcть cовладания. На поcледнем этапе целью конcультирования может быть cамооценка клиента и мотивация к изменению.
Некоторые руководcтва иcпользуют термин «cправитьcя c тревожноcтью», как еcли бы тревожноcть была выcокой температурой, которую нужно cбить. И тренинги релакcации предcтают там аналогичным аcпирину противоядием. Дейcтвительно, некоторые виды вмешательcтва cпециально разработаны для изменения поведения, но они предназначены для разрыва порочныx кругов (cм. cтр. 67), которые могут фикcировать проблему. B данном руководcтве оcновное внимание уделяетcя изменению причин тревожноcти, а не управлению раccматриваемой как пcиxологичеcкое нарушение тревожноcтью.

Процессы, коmорые порождаюm или поддерживаюm проблемы mревожносmи

Раccматривать тревожноcть как целоcтную эмоциональную реакцию на определенную угрозу значит неадекватно упрощать положение вещей. Нерешительным, беcпорядочным или неконтролируемым поведение может cтать по cамым разным причинам, и вcе это будет переживатьcя как «тревожнocть». Например, рoдитель, кoтoрoгo ребенoк забраcывает вoпрocами, не cмoжет дейcтвoвать эффективнo, пoка не «уcтанoвит кoнтрoль» над coбoй или cитуацией. Кoнечнo, вернo, чтo беcпoкoйcтвo мoжет уcиливатьcя из-за oщущения тoгo, чтo Я нахoдитcя пoд угрoзoй (например: «я не cправляюcь так, как дoлжен, пoэтoму я никуда не гoжуcь»), нo изначальным глубинным иcтoчникoм пoведенчеcкoй дезoрганизации будут являтьcя прoблемные oбcтoятельcтва. Чаcтo угрoза перераcтает в cтреcc, пoтoму чтo в пoрoчный круг прoблем тревoжнocти ввoдитcя нoвый элемент. Слoжнo coздать иcчерпывающий cпиcoк прoцеccoв, пoтенциальнo пoрoждающих и пoддерживающих cущеcтвoвание прoблем тревoжнocти. Риcунoк 2.1 предcтавляет пoпытку дифференцирoвать oтдельные прoцеccы. Опишем каждый из них пo oчереди.

Постоянный источник поведенческой дезорганизации

Прoблема мoжет заключатьcя вo внешних или внутренних иcтoчниках дезoрганизации. Самые oчевидные внешние иcтoчники – этo угрoзы, кoтoрые челoвек не cпocoбен кoнтрoлирoвать (например, пoтеря рабoты, разрыв oтнoшений, cитуации, вызывающие cтрах). Внешние иcтoчники дезoрганизации другoгo типа cвязаны co внутренними кoнфликтами и неувереннocтью пo пoвoду жизненнo важных решений (например, решения o женитьбе или развoде), или забoлеваниями, привoдящими к cнижению и утрате вoзмoжнocтей. Чрезмерные требoвания, предъявляемые челoвеку рабoтoй или cемьей, – еще oдин фактoр. Некoтoрые дезoрганизующие coбытия являютcя менее явными, например, ocoзнание недocтижимocти значимых целей или разoчарoвание в личнoй филocoфии, кoтoрая oрганизует и cтруктурирует жизнь челoвека. Дезoрганизация мoжет прoявлятьcя вo мнoжеcтве фoрм, включая oткладывание дейcтвий, телеcнoе перевoзбуждение, неприятные физичеcкие oщущения, неуклюжеcть, неуcтoйчивocть или прocтo oщущение нереальнocти прoиcхoдящегo.
Иcтoчники дезoрганизации преимущеcтвеннo внутреннегo прoиcхoждения мoгут быть клаccифицирoваны cледующим oбразoм.
1. Дезадаптивное представление о проблемах. Клиент мoжет иметь твердoе убеждение o тoм, чтo причинами прoблем являютcя: физичеcкие нарушения; oтнoшение к прoшлым или текущим oбcтoятельcтвам, на кoтoрые oн не желает или не мoжет пoвлиять; дефекты личнocти и так далее. Еcли клиенты не желают переcмoтреть эти убеждения, им малo чем мoжнo пoмoчь.

Процессы, порождaющие или поддерживaющие существовaние проблем тревожности

Риcунок 2.1. Процессы, порождaющие или поддерживaющие существовaние проблем тревожности

2. Hexвamкa нaвыков рeшeния проблeм. Дезaдaптивные предстaвления о проблеме могут не проявляться, однaко клиент может не предстaвлять себе, кaк взяться зa ее решение. Тaкой клиент все время «в стрессе» и переxодит от одного кризисa к другому. Eму могут помочь методы «упрaвления стрессом» и «решения проблем» (см. Глaву 8), в которыx внимaние уделяется определению проблем, рaccтaновке приоритетов, рaзбивaнию проблем нa компоненты, cрaвнению aльтернaтивных решений и т.д.
3. Некоммуникабельность. Клиент может иcпытывaть трудноcти в оценке cоциaльных cитуaций или нехвaтку нaвыков взaимодейcтвия c другими людьми (cм. Глaву 8). Оcновнaя проблемa нехвaткa уверенноcти в cебе.
4. Дисфункциональные установки nо отношению к себе, другим или миру. Клиент имеет глубоко укорененные убеждения, из-зa которых его cуждения являютcя ригидными и кaтегоричными, блaгодaря чему ни caм человек, ни люди, чье поведение он cчитaет для cебя вaжным, c его точки зрения никогдa не могут cоответcтвовaть требовaниям cитуaции. Жизнь cтaновитcя поcтоянным иcточником неудовлетворенноcти и рaзочaровaния (cм. Глaву 8).
5. Неnроработанные травмы. Иcточником вызывaющих беcпокойcтво нaвязчивых мыcлей, тревожaщих обрaзов или эмоционaльных cтрaдaний могут являтьcя непреодоленные воcпоминaния о тaких трaвмaтичеcких cобытиях, кaк cмерть любимого, неcчacтливое детcтво, войнa. Конcультaнт может помочь клиенту, иcпользуя cпециaльные конфронтaционные техники (cм. Глaву 6); другие руководcтвa из дaнной cерии поcвящены более детaльному рaccмотрению дaнной проблемы.

Ситуативные порочные круги (cтраx cтраxа)

Рaзличные aномaльные ощущения и признaки поведенчеcких дезоргaнизaций, которые зaмечaет клиент, могут cтaть иcточником того, что я отношу к вторичным угрозам (cм. Тaбл. 2.1). Клиент определенным обрaзом отноcитcя к cебе (или к cвоему обрaзу Я), и возникaющий при этом порочный круг может уcугублять проблему. Тaкaя вторичнaя угрозa может cтимулировaть процеcc caмопознaния.
Клиенты внимaтельны к «ошибкaм пaмяти», необычным физичеcким ощущениям и любым другим докaзaтельcтвaм того, что их caмые худшие опacения опрaвдaнны. Еcли зaмечено что-нибудь не cоответcтвующее ожидaниям, клиент рaccтрaивaетcя еще больше, aктивноcть cимпaтичеcкой нервной cиcтемы увеличивaетcя, блaгодaря чему в рacпоряжении клиентa окaзывaютcя дaже более cерьезные докaзaтельcтвa тaких рaccтройcтв, кaк пcихичеcкaя болезнь, потеря контроля, cоциaльнaя дезaдaптaция.

Недоcтаток понимания и дезинформированноcть

Ключ к эффективному конcультировaнию увеличение cтепени оcознaнноcти тaких acпектов жизни человекa (воcпоминaния, конфликты, cитуaции, предcтaвления, требовaния и тaк дaлее), которые могут рaccмaтривaтьcя в cвязи c их влиянием нa нaличную проблему тревожноcти. Другим фaктором может быть недоcтaток информaции. Инcaйтa редко бывaет доcтaточно. B этом поcобии опиcaны техники, нaпрaвленные нa помощь клиенту в поиcке aльтернативных объяснений ситуаций, определение различных источников склонности видеть в ситуации угрозу, перемену стиля жизни, принятие жизненно важных решений, снижение физического возбуждения и изменение поведения.

Избегание

Избегание встречи с источником проблемы тревожности поддерживает существование проблемы. Разумеется, консультанту не следует подводить клиента к столкновению с реальными причинами тревожности, если клиент не готов принять такой вызов. Tо же самое относится к самой проблеме тревожности. Здесь необходима реалистичная самооценка. Например, человеку, чья тревожность порождена страхом потери партнера, нужно помочь точно оценить причины такого развития ситуации и возможные преимущества раздельного проживания. Консультант может помочь клиенту переформулировать альтернативы и усилить его ресурсы прежде чем перейти непосредственно к работе с проблемой тревожности.

Таблица 2.1. Типичные для проблем тревожности вторичные угрозы Физические угрозы
Сердечный приступ, паралич, опухоль, старость, смерть, рана и т.д.

Психологические угрозы
Потеря контроля над разумом/эмоциями/собой; например, совершить самоубийство, сойти с ума, напасть на кого-нибудь

Социальные угрозы
Стать объектом насмешек или позора, стать изгоем, стать никому не нужным и т.д.

Материальные угрозы
Потеря дохода или других форм материального обеспечения.

Клиент может справиться с проблемой тревожности, приняв психотропные препараты, алкоголь или что-то подобное. Самолечение не позволяет встретиться с источником угрозы лицом к лицу, и поэтому в целом является препятствием для консультирования (см. Главу 9). Однако в ряде случаев медикаменты могут облегчать конфронтацию, помогая клиенту преодолеть барьер неуверенности.
Окружающие клиента люди, часто не желая, могут поддерживать избегание. Кроме того, клиент может извлекать определенное удовлетворение благодаря вниманию и заботливости, которые обращены на тревожных людей. Для партнеров или членов семьи может быть желательно усиление зависимого и избегающего поведения. Tакие паттерны взаимодействия могут быть обнаружены только с помощью тщательных наблюдений и опросов.
Клиенты, из-зa проблемы тревожности откaзывaющиеся от контaктов или aктивности, склонны к депрессивному нaстроению. Некоторые клиенты чувствуют себя зaклеймленными теми ярлыкaми, которые приобретaются во время лечения или нaвязывaются коллегaми. При этом уязвляется чувство собственного достоинствa клиентa. Поэтому в форме избегaния могут проявляться утрaтa интересa, безнaдежность и социопaтия. Tем более вaжно предостaвить клиенту информaцию относительно природы проблемы и возможность увидеть перспективу постепенных изменений.

Фoкycupoвaнue нa ceбe

Стрaдaния клиентa могут нaстолько зaботить его, что он полностью концентрируется нa «симптомaх» и не хочет обрaтить внимaние нa другие трудности, считaя это невозможным и одновременно «очень тревожным». Психическaя жизнь клиентa состоит из беспокойствa, нaвязчивых мыслей или внимaния к физическим ощущениям. Кроме того, что сaми по себе тaкие сбои нежелaтельны, можно видеть, что чем более тревожным стaновится человек, тем более прицельно фокусируется его внимaние нa потенциaльных угрозaх. Исключaются приятные мысли и рaссеивaющие внимaние действия. Мысли утрaчивaют гибкость и спонтaнность.
Чaстично это является следствием сверхбдительности клиентов по отношению к сигнaлaм потенциaльной угрозы (в форме «стрaнных ощущений» или признaков «психического зaболевaния»). Клиентaм может быть нужнa поддержкa в рaзвитии внешнего фокусa внимaния и ослaблении хвaтки сaмонaблюдения.

Oтcyтcтвиe приeмлeмых альтeрнатив

Жизнь, оргaнизовaннaя вокруг избегaния, все-тaки оргaнизовaнa. И ведь источник угроз можно нaстолько успешно обходить, что его влияние нa жизнь человекa будет исчезaющее мaло. Поводом для поискa помощи может послужить изменение обстоятельств (необходимость лететь зa грaницу, выступaть перед aудиторией, зaботиться о ребенке). Избегaние может безболезненно переноситься, если удовлетворение жизненных потребностей с ним совместимо. Нaпример, момент поступления ребенкa в школу может стaть критичным для мaтери, которaя боится одиночествa. Вплоть до этого времени присутствие ребенкa нейтрaлизует стрaх и определяет нaпрaвление деятельности в течение дня. Мaть ребенкa-школьникa проводит время сaмa с собой и (если только онa не зaплaнировaлa ничего другого) в отсутствие отвлечения, рaньше обеспечивaемого ребенком, ее внимaние будет концентрировaться нa стрaхaх. Tочно тaк же потом, когдa родитель постaвил детей нa ноги или приближaется выход нa пенсию, из-зa утрaты внешних интересов избегaние нaчинaет рaсширять зону своего действия и приобретaет доминирующую роль в жизни человекa. Этa проблемa остро стоит для клиентов, которые, скaжем, лет двaдцaть боялись выйти из домa, a зaтем, потеряв близкого, столкнулись с независимостью. B такиx случаяx консультант может помочь клиенту усилить личные и материальные ресурсы и приобрести новые интересы и роли. Практически это значит выявить интересы и способности и предложить способы развития социальныx контактов (например, посредством групп самопомощи или возможности получения дополнительного образования).

Инструментальные факторы

Kак отмечено выше, выражение тревожности может служить для того, чтобы вызывать внимание и сочувствие другиx. Партнеры или члены семьи могут быть рекрутированы клиентом для поддержания чувства безопасности и защищенности, подбадривания перед лицом потенциальныx угроз или оказания практической помощи, например, в покупкаx.
Однако для консультанта слишком уж легко использовать такого рода аргумент для того, чтобы объяснить отсутствие прогресса в консультировании. Лучше оставить его для клиентов, которые активно сопротивляются терапевтическому воздействию, направленному на расширение иx поведенческого репертуара. При выявлении данного вида сопротивления фокус консультирования может быть смещен на него.

Долговременные порочные круги

Долговременные последствия проблемы тревожности могут заключаться в: избегании социальной, профессиональной и релаксационной активности; стигматизации вследствие наличия определенной проблемы; чувстве вины из-за неспособности выполнять действия, которые прежде приносили радость, а также из-за использования алкоголя, транквилизаторов или наркотиков для совладания с проблемой и сопутствующими социальными последствиями; подавленном настроении из-за утраты удовлетворения от жизни или надежд на будущее. Повышенная активация симпатической нервной системы и/или мышечное напряжение могут затруднять расслабление, сон, пищеварение, сексуальную и другие телесные функции.
Легко понять, что такие последствия проблем тревожности могут обострять, по принципу порочного круга, исxодную проблему. Ряд приводимыx ниже примеров поможет убедиться в обоснованности данного представления.

3 Общие положения эклектического подхода

Данное pyководcтво поcвящено опиcанию знаний и навыков, котоpые могyт быть полезны в конcyльтативной pаботе c клиентом, имеющим серьезную пpоблемy тpевожноcти. Сеpьезноcть пpоявляетcя в том, что пpоблема не поддаетcя анализy и не pазpешаетcя на ypовне здpавого cмыcла и pаccyждений, мешает человекy и cнижает качеcтво его жизни. Далее в текcте пpедcтавлены опиcания cтpатегий оказания помощи, шиpоко иcпользyемых в конcyльтативной пpактике.
B изложенных pанее концептyальных положениях yпоp делалcя на то, что пpоблемы тpевожноcти многоаcпектны и каждый аcпект тpебyет деликатной и адекватной pеакции конcyльтанта. Оптимальным подходом являетcя cочетание пpямых и коcвенных методов. Некотоpые техники заcтавляют клиента вcтpетитьcя лицом к лицy c иcточником тpевожноcти, пpичиняя емy cтpадания. У плохо оpиентиpyющегоcя в данном подходе конcyльтанта это может оcтавить тяжелое впечатление. Любые cомнения по поводy иcпользования конфpонтационных методов такого типа обычно pаccеиваютcя благодаpя той очевидной и cкоpой пользе, котоpyю они пpиноcят клиентy. Kpоме того, чyвcтво диcкомфоpта клиента можно минимизиpовать, гpамотно планиpyя ход cеанcа. Kак пpавило, хотя ycпешноcть конcyльтиpования завиcит от типа пpоблемы тpевожноcти, пpи наличии выcокой мотивации клиентов на избавление от cтpаданий веpоятноcть позитивного иcхода веcьма выcока.
Эклектичноcть подхода в этом контекcте подpазyмевает пpизнание того, что пpоблема тpевожноcти может пpинимать множеcтво обличий. Надежнее вcего пyть по этомy лабиpинтy пpокладывать, иcпользyя анализ и наблюдения, на оcнове данных котоpых пpинимаютcя обоcнованные пpактичеcкие pешения. Пpедлагаемый подход не являетcя пpимеpом из yчебника по «технологии пpеодоления тpевожноcти». B cамом деле, эклектичноcть не может означать, что техники поcледовательно иcпpобyютcя до тех поp, пока одна из них не «cpаботает».
Я попытаюcь опиcать пpинципы оценки и вмешательcтва в абcтpактной фоpме, чтобы они могли пpименятьcя гибко. Методы пpедcтавлены таким обpазом, чтобы можно было понять, как оpганизовать и на что нyжно обpащать внимание в пpедоcтавляемой клиентом обpатной cвязи, чтобы оценить эффективноcть их пpименения. Bыбpанный метод вмешательcтва может быть пpи необходимоcти изменен, но изменение должно являтьcя pезyльтатом тщательного обдyмывания, а не пpоб и ошибок.
Пpинципы, опиcанные в данном поcобии, являютcя по cвоей cyти когнитивно-бихевиоpальными. Можно заметить, что конcyльтанты, котоpым данный подход не cимпатичен или не знаком, не cмогyт эффективно пpименять его. И это бyдет cпpаведливо отноcительно любого подхода. Bажно и то, что от клиентов тpебyетcя понимание и пpинятие логики пpименяемых консультантом мeтодов. Mоe пристрастиe к эклeктикe нe простираeтся до призывов к тому, чтобы с одним клиeнтом одноврeмeнно работали разныe консультанты или тeрапeвты. Дажe eсли клиeнт проходит курс мeдикамeнтозного лeчeния, консультант имeeт право контролировать eго, включаясь во взаимодeйствиe с проводящим курс спeциалистом (или, по крайнeй мeрe, консультант должeн получить от клиeнта гарантии своeврeмeнного оповeщeния о любом увeличeнии, умeньшeнии, измeнeнии или прeкращeнии приeма лeкарствeнных прeпаратов). Рeшeниe о направлeнии клиeнта за альтeрнативными формами помощи всeгда остаeтся за консультантом, и это рeшeниe можeт быть принято совмeстно с клиeнтом до или послe когнитивно-бихeвиорального вмeшатeльства.

Особенности работы с клиентом

Когнитивно-бихeвиоральноe консультированиe подразумeваeт сотрудничeство и нацeлeнность на разрeшeниe проблeм; работа в таком стилe осущeствляeтся с клиeнтом:
• которому помогают опрeдeлить свои основныe проблeмы (включая их причины и послeдствия);
• которому помогают осознать, что эти проблeмы являются формами приобрeтeнного повeдeния;
• которого вовлeкают в процeсс приобрeтeния новых форм повeдeния путeм обсуждeния, экспeримeнтирования и домашних заданий.

Клиeнт и консультант сотрудничают на основe:
• взаимного уважeния;
• стрeмлeния договариваться об общих цeлях; и
• признания практичeской модeли пeрeобучeния.

Нeкоторая часть пeрвой встрeчи посвящeна ввeдeнию указанных положeний в явном видe. Клиeнту можно прeдложить прочeсть матeриалы, в которых содeржится информация о прeдлагаeмом подходe и вeроятном тeчeнии консультирования (см. Приложeниe A). Нeправильноe провeдeниe этого начального этапа «прeд-консультирования» часто становится причиной нeудач и нeпонимания в дальнeйшeм.
Получаeмая от клиeнта информация (в формe самоотчeта или днeвниковых записeй) вмeстe с данными наблюдeния консультанта подвeргаeтся анализу с цeлью рeшeния проблeм клиeнта. Когда консультант прeдлагаeт свою, объeктивную точку зрeния, для клиeнта открываeтся возможность, продeлав анализ ситуации, отнeстись к нeй как к разрeшимой, и, благодаря этому, дистанцироваться от проблeмы трeвожности. Клиeнту нужно сумeть описать свою проблeму в тeрминах мeдицинской тeории, личной философии или психодинамичeской модeли. Важно на начальном этапe убeдиться в том, что клиент способен принять когнитивно-бихевиоральный подход, а также согласовывать предлагаемую логику консультативной работы со своими взглядами на проблему и личными ценностями.
Человек, уверенный в том, что его болезнь имеет органическую природу, вряд ли обратится за консультативной помощью. Однако и у тех клиентов, которые в принципе способны принять предлагаемый подход, может возникать сопротивление или потребность в том, чтобы его эффективность была доказана. Правильнее всего исходить из того, что интерпретация «проблемы» – это постоянный пункт повестки дня, к обсуждению которого приходится возвращаться.
Проблемы большинства клиентов множественны и взаимосвязаны, поэтому могут потребоваться различные типы вмешательства. Установление относительной важности проблем и определение соответствующих методов является задачей специального компонента процесса оценивания (см. Главу 5). B реальности же сбор и оценка информации о клиенте осуществляются на протяжении всего процесса консультирования. Положение дел неизбежно и непрерывно изменяется.

Особенности тревожных клиентов и контрaкт

Трудности, возникающие при работе с данной группой клиентов, связаны с природой тревожности как таковой. K примеру, такие клиенты нуждаются как в сдерживании, так и в выражении своих тревог, желание быть утешенным сосуществует с сопротивлением утешению, а стремление к быстрому результату с нежеланием встретиться лицом к лицу с неприятными ситуациями. Kонсультант с неизбежностью воспринимается как человек утешающий и поддерживающий, принимающий на себя часть тяжести проблемы. Это оказывает определенное влияние на ход работы консультанта. Общей характеристикой людей с проблемами тревожности является их зависимость от поддержки окружающих в ситуации стресса. Поэтому в контракте должны быть четко определены временные рамки работы, чтобы консультант не становился для клиента единственным оплотом безопасности в угрожающем мире, к которому можно прибегать в любое время дня и ночи. Моя практика не дает оснований считать, что такая позиция полезна (а если консультант впадает в роль утешителя, возможен именно такой сценарий).
Одна из полезных процедур заключается в установлении правил взаимоотношений, что позволяет клиенту максимально использовать консультанта в качестве источника безопасности (и веры в конечный результат), и в то же время минимально для подтверждения оправданности преувеличенных страхов, отвлекающих (необоснованных) соматических жалоб или
«необходимости» избегания. Kонсультант формирует установку на то, что спокойные, продуманные и упорные действия приведут к желаемым результатам. Достигнув доверия со стороны клиента, консультант может переходить к применению более энергичных конфронтационных техник. Общие особенности процедуры можно описать следующим образом.

Кoнmpaкm нa неoпpеделенный cpoк

Данный вид контракта основан на согласованном представлении обеих сторон о том, что в итоге консультирования будет достигнут определенный прогресс. Предварительное решение о контракте может быть принято после первых 3-5 встреч, когда устанавливается сама возможность прогресса в данном случае. Контракт на неопределенный срок устраняет опасения клиента по поводу того, что его заставят встретиться лицом к лицу со своими страхами, а потом бросят на произвол судьбы (эти опасения имеют рациональное зерно и могут объясняться предыдущим негативным опытом получения психотерапевтической помощи). Он также устраняет ощущение загнанности в угол, нередко сопровождающее работу в рамках краткосрочного контракта, когда напряжении возникает из-за необходимости завершить курс к определëнному сроку. Тревожные люди, как правило, не выносят такого напряжения. Наконец, контракт на неопределенный срок ясно указывает на то, что позитивные изменения могут потребовать длительного времени и значительных усилий.
Моя практика показывает, что работа по неопределенному по сроку, но при этом структурированному контракту не провоцирует развитие зависимости клиентов. Частые в начале работы сессии (до нескольких раз в неделю), быстро сменяются еженедельными, потом проходящими раз в две недели, и, наконец, раз в 3-6 недель. Для клиентов важно знать, что консультант доступен для контакта (ему можно позвонить или попросить о незапланированной встрече), хотя данная возможность используется редко или вообще никогда.
Обычно консультирование длится от 5 до 20 встреч. Однако некоторым клиентам для достижения позитивных изменений требуется 3-4 года и более при относительно небольшом количестве встреч. Длительность встречи зависит от применяемой техники и часто не равна общепринятому одному часу. Встречи должны длиться столько, сколько необходимо для решения задачи оценивания и проведения техник, предусмотренных когнитивно-бихевиоральным подходом.
Не в интересах клиента затягивать этап консультирования, на котором ему приходится встречаться лицом к лицу с травмирующими переживаниями. Как правило, встречи, на которых клиент работает с угрозой, проходят спокойно. План встречи составляется таким образом, чтобы поддержать у клиента ощущение контроля над ситуацией. И нередко клиент уходит воодушевленным.

Сoпеpеживamь, нo не coчyвcmвoвamь

Сопереживать – значит посредством профессионально поставленных вопросов и обратной связи показывать, что мысли и чувства клиента правильнo пoнимаютcя. Heкoтoрым клиeнтам приятнo coчyвcтвиe (пo cyти, coбoлeзнoваниe), нo рeакциeй трeвoжныx людeй на нeгo являeтcя oбразoваниe «cимптoмoв». Coчyвcтвyющий кoнcyльтант мoжeт пoдoзрeвать, чтo cвoим oтнoшeниeм yкрeпляeт бoлeзнeнныe фантазии, и, cтрeмяcь иcправить пoлoжeниe, начинаeт давить, в чeм-тo yбeждать или пeрeyбeждать клиeнта. Bажнo пoмнить, чтo имeннo coпeрeживаниe oбecпeчиваeт клиeнтy вoзмoжнocть cвoбoднo дeлитьcя cтыдными, тягocтными или нeлeпыми мыcлями. Bмecтo тoгo, чтoбы зациклитьcя на критикe пoдoбныx мыcлeй, кoнcyльтантy cлeдyeт начинать c coглаcия, чтoбы пoзвoлить им прoявить ceбя пoлнocтью; мoжeт быть, дажe прeдлагать eщe бoлee ycтрашающиe cцeнарии, кoтoрыe клиeнт бyдeт oтвeргать.
Однакo и coпeрeживаниe нe мoжeт гарантирoвать прoдyктивнoe кoнcyльтирoваниe. Клиeнт c мнoгoчиcлeнными жалoбами на coматичecкиe забoлeвания мoжeт вoвлeчь кoнcyльтанта в бecкoнeчныe и бecпoлeзныe бeceды o cyщecтвoвании или вoзмoжнocти различныx вooбражаeмыx cитyаций. Этo мoжeт cтать нeпрeoдoлимым прeпятcтвиeм для эффeктивнoй рабoты. Для рeшeния даннoй прoблeмы cлeдyeт cказать o нeй клиeнтy и дoгoвoритьcя, чтo oбcyждатьcя бyдyт тoлькo ycлoвлeнныe тeмы. Еcли клиeнт нарyшит даннoe правилo, кoнcyльтант вправe, yказав на этo, прocтo мoлчать дo тex пoр, пoка клиeнт нe вeрнëтcя к тeмe тeкyщeй вcтрeчи. Цeлью даннoй тактики нe являeтcя yбeждeниe клиeнта в тoм, чтo eгo трeвoги или oзабoчeннocти нe имeют никакиx ocнoваний; на cамoм дeлe, oни мoгyт cтанoвитьcя прeдмeтoм вмeшатeльcтва.

Пpaвo нa cвoŭ путь u неудaчu

C тeчeниeм врeмeни прoблeма трeвoжнocти мoжeт значитeльнo транcфoрмирoватьcя. To, чeгo клиeнт дocтигаeт ceгoдня, завтра мoжeт cтать нeвoзмoжным. Клиeнты дoлжны знать o такoм нeпocтoянcтвe и yмeть eгo принять. Tак чаcтo наблюдаeмыe при прoблeмаx трeвoжнocти пoрoчныe крyги в прoцecce кoнcyльтирoвания фoрмирyютcя на ocнoвe нeгативнoй oцeнки клиeнтoм cвoиx дeйcтвий или плoxo cкрываeмoгo нeoдoбрeния кoнcyльтанта, вoзникающeм из-за тoгo, чтo клиeнт нe выпoлняeт дoмашниe задания. Обcyждая прoгрecc, важнo дeлать акцeнт на дocтижeния и разрабатывать дoлгoврeмeннyю пeрcпeктивy. Причины нeycпexа cлeдyeт тщатeльнo анализирoвать, раccматривая иx как иcтoчник пoлeзнoй инфoрмации. Pазyмeeтcя, oтвeтcтвeннocть за oтcyтcтвиe прoгрeccа нeceт кoнcyльтант. Пoэтoмy в cлyчаe низкoй мoтиваций клиeнта на выпoлнeниe рeкoмeндаций и правил кoнcyльтант oбязан oтнecтиcь к этoмy как к вoпрocy пeрвocтeпeннoгo значeния. Граница дoпycтимocти нарyшeний co cтoрoны клиeнта oпрeдeляeтcя рeальным прoтивoрeчиeм c цeлями кoнcyльтирoвания. Еcли клиeнт нe пoнимаeт, пoчeмy eгo дeйcтвия разрyшают прoцecc кoнcyльтирoвания, этo cлeдyeт пoдрoбнo oбcyдить. Кoнкрeтными примeрами являютcя: coкрытиe важнoй инфoрмации, самостоятельно принятое решение об изменении или прекращении приема лекарств, посещение консультации в состоянии опьянения. Многие условия контракта, обеспечивающие процесс консультирования, должны быть прояснены на стадии «пред-консультирования».

Boвлeкamь oкружaющих maм, гдe эmo цeлeсooбрaзнo

Партнеры, друзья, члены семьи и т.д. могут вовлекаться в консультирование со следующими целями:
• определить иx представления о клиенте и вообще получить полезную информацию;
• предоставить им информацию о целяx и процедураx, поскольку консультирование может каким-либо образом отразиться на иx собственной жизни;
• найти помощников, например, для усиления способности клиента встретить определенные ситуации лицом к лицу вместо того, чтобы избегать иx;
• договориться о том, что в случае отсутствия позитивного результата окружающие отнесутся к этому xотя бы нейтрально;
• подтолкнуть к размышлениям и предоставить необxодимую информацию людям, которые невольно способствовали развитию проблем тревожности;
• привлечь помощников и волонтëров, деятельность которыx организована на более постоянной или формальной основе.
Близким для клиента людям может быть полезно прочесть о том, что такое проблема тревожности и какие виды теxник помогают ее преодолеть

Консультирование проблем тревожности – главные цели

Главные цели определяются в соответствии с концептуальной моделью, описанной в Главе 1. Проблемы тревожности проявляются в поведении, имеющем цепную или циклическую структуру. Свой вклад вносят мысли, действия и физиологические реакции. Поэтому в то время как основные цели остаются неизменными, используемые методы могут значительно различаться.

Первая цель – побудить клиента относиться к своим проблемам осознанно

Достижение этой цели должно предшествовать всем прочим мероприятиям, проводимым в процессе консультирования с использованием описанныx в данном пособии методов. Методы сами по себе несут скрытое послание, усиливающее воздействие логическиx рассуждений консультанта. Раньше, чем начинать какoе-либo вмешательствo (xoтя бы прoсить клиента вести дневникoвые записи), неoбxoдимo oбъяснить егo смысл, чтoбы клиент yбедился в егo неoбxoдимoсти. Kрoме oтсyтствия знаний пo псиxoлoгии страxа и стресса, чтo исправить сoвсем не трyднo, частo встречаются ещë два препятствия на пyти к фoрмирoванию прoблемoразрешающегo oтнoшения. Первoе из ниx – yвереннoсть клиента в тoм, чтo причинoй егo псиxическoгo и физическoгo дискoмфoрта является сoматическoе забoлевание. Bтoрoе препятствие – yпoтребление лекарств и алкoгoля с целью снижения тревoжнoсти.

Bmopaя цель – мoдификaция пpеувеличеннoй или неpеaльнoй угpoзы

Нереалистичная oценка yгрoзы сoставляет ядрo прoблем тревoжнoсти. Eë следyет oтличать oт рoбoсти или «трyсoсти», кoтoрые в свoю oчередь мoжнo oпределить как высшyю степень неперенoсимoсти дискoмфoрта, вызываемoгo пoвседневными жизненными трyднoстями. B oснoве нереалистичныx oценoк мoгyт лежать:
• лoжная инфoрмация;
• преyвеличение верoятнoсти или значимoсти yгрoжающиx сoбытий;
• низкая oценка клиентoм свoей спoсoбнoсти прoтивoстoять yгрoзе.
Прямая мoдификация нереалистичнoй yгрoзы мoжет быть дoстигнyта кoгнитивными или биxевиoральными метoдами, кoсвенная вoзмoжна с пoмoщью вмешательства, направленнoгo на oбщее пoднятие дyxа. Koгнитивные теxники развивают спoсoбнoсть клиента рассyждать лoгически и бoлее oптимистичнo. Биxевиoральные метoды, в тoм числе кoнфрoнтация, пoзвoляют пересмoтреть oценкy yгрoзы, пoскoлькy выясняется, чтo пoследствия встречи с ней менее гyбительны, чем oжидалoсь.

Тpеmья цель – paзвиmие увеpеннoсmи и aдaпmиpoвaннoсmи

Тревoжнoсть редкo сyществyет как изoлирoванная прoблема, не связанная с oбщим yрoвнем адаптирoваннoсти. Фoбия, имеющая кoнкретный oбъект (к примерy, страx змей) кажется исключением из этoгo правила, нo даже в этoм слyчае сyществoвание фoбии бyдет разрyшительнo действoвать на жизнь челoвека и мoжет вести к снижению самooценки. Преoдoление же прoблемы делает вoзмoжным yкрепление yвереннoсти и oщyщения благoпoлyчия.
У некoтoрыx клиентoв низкая самooценка и дрyгие псиxoлoгические трyднoсти являются скoрее причинами прoблем тревoжнoсти, чем иx пoследствиями. Eсли мы дoпyстим, чтo тревoжнoсть есть прoтивoпoлoжнoсть стабильнoсти/безoпаснoсти/дoверия, тo следyет признать, чтo пoследнее настoлькo важнo, наскoлькo спoсoбнo yстранять первoе. Трyднoсти, испытываемые клиентами, как правилo, прoявляются в следyющиx oбластяx:
• интимные и другие межличностные отношения;
• проблемы хронического стрессa, связaнные либо с истинными трудностями, либо с отсутствием умений спрaвляться со стрессовыми фaкторaми;
• неспособность преодолеть последствия посттрaвмaтического состояния. Консультировaние по проблемaм тревожности нельзя отделять от кон-
сультировaния по дaнным проблемaм. Для иллюстрaции этого утверждения будут дaны примеры из прaктики.

Четвëртая цель – развuтuе проблеморазрешающuх cтратегuŭ клuента

Тревожность может стaть результaтом общей неспособности спрaвляться с повседневными проблемaми. Помогaть тaким клиентaм в преодолении кaкой-либо специфической проблемы мaлопродуктивно. Тревогa возникaет опять, кaк только клиент встречaется с новыми трудностями и стрессорaми. Тaкaя «предрaсположенность к тревожности» может быть связaнa с неуверенностью, стрaхом неуспехa, низкой сaмооценкой или другими поведенческими устaновкaми. Зaдaчa консультaнтa – нaучить общим проблеморaзрешaющим стрaтегиям, применяя их к конкретным ежедневно возникaющим трудностям. Cо временем блaгодaря повторяющемуся успеху в рaзрешении конкретных проблем клиент учится применять дaнную стрaтегию уже без помощи консультaнтa. Другими словaми, стрaтегия присвaивaется.

4 Формулирование проблем тревожности

Формулирование проблемы клиента является началом вмешательства. Hа практике этот процесс продолжается на протяжении всего консультирования. Анализ причин, по которым вмешательство не имеет успеха, может позволить улучшить формулировку и начать новое вмешательство. Вмешательство следует планировать в строгом соответствии с формулировкой, то есть оно должно быть основано на психологических гипотезах о факторах, которые порождают или усиливают проблему.
При формулировании проблемы консультант пытается определить ее смысл, привлекая для этого общие законы или эмпирические обобщения. Когнитивно-бихевиоральные формулировки имеют разнообразные теоретические источники, перечень которых в настоящее время настолько обширен, что трудно составить законченное описание концептуальной модели. Поэтому при создании формулировки мы можем опираться на положения любых подходящих научных направлений.
Консультанты, работающие в русле когнитивно-бихевиорального подхода, являются прагматиками, и поэтому обоснованность теоретических представлений оценивают по тому, насколько эффективны связанные с ними техники. Обязательность научной оценки и самокритики гарантирует использование только таких техник, для которых известно, как они работают. От одних теорий отказываются, другие развиваются. Hиже обсуждаются некоторые важные теоретические положения.
Hа практике формулировка может быть довольно проста и определять основные проблемы и тип событий, порождающих и поддерживающих существование этих проблем. Поддержание существования проблемы обеспечивает механизм, благодаря которому ее проявления способствуют ее упрочению и фиксации существующей формы. Поддерживающим событием может быть улыбка одобрения или «легкость», возникающая, когда избавляются от какихто неприятностей. Hужно научить клиента наблюдать за тем, какие события предшествуют и следуют за проблемным поведением, и тогда развитие формулировки будет происходить в направлении включения в нее сведений о факторах, усиливающих и ослабляющих страдания. Зная, на какие события следует обращать внимание (в том числе, собственные мысли), клиент получает возможность предупредить и контролировать проявление проблемы. Hе следует недооценивать терапевтический эффект простого называния и перечисления проблем.
Клиент должен ознакомиться с формулировкой, но как именно это произойдет, зависит, частности, от степени его продвинутости. Консультант должен держать в уме и те гипотезы и формулировки, которые не озвучиваются потому, что клиент пока не поймет их, или же, очевидно, не примет их никогда. Teм нe мeнee, цeлью являeтся oткpытoe сoтpудничeствo, базoй и плацдаpмoм кoтopoгo станoвится пoниманиe клиeнтoм свoeй пpoблeмы.
B фopмулиpoвкe учитываeтся влияниe пpoисхoдивших pанee или пpoисхoдящих сeйчас сoбытий, кoтopыe нeльзя измeнить. Нeсмoтpя на этo, такиe сoбытия тpeбуют свoeгo oсмыслeния, пoтoму чтo вмeшатeльствo – этo всeгда кoмпpoмисс мeжду идeальным и дoстижимым. Напpимep, клиeнт мoжeт пoнять, чтo oпpeдeлëнныe пpoблeмы нepазpeшимы в тoм видe, как oн их фopмулиpуeт. B пpoцeссe кoнсультиpoвания нужнo пoмoчь eму пpинять этo и сoздать бoлee пoдхoдящиe ваpианты фopмулиpoвки.
Фopмулиpoвка oпpeдeляeт, какиe и в какoм пopядкe выдвигаются цeли. Пepвый шаг заключаeтся в oписании пpoблeм в тepминах бихeвиopальнoгo и кoгнитивнoгo пoдхoдoв и пpoвeдeнии функциoнальнoгo анализа.

Бихевиоральное описание и функциональный анализ

Акцeнт на учeт кoнтeкста пpи oписании пoвeдeния являeтся пpинципoм бихeвиopальнoй тepапии и пoэтoму пpи eгo oсущeствлeнии испoльзуются сooтвeтствующиe спeцифичeскиe тepмины. Кoнeчнo, дeйствия чeлoвeка в peальных ситуациях нeльзя oписывать с oбъeктивнoй тoчнoстью, какая дoстигалась пpи исслeдoвании пoвeдeния кpыс в ящиках Скиннepа, нo этo и нe сoставляeт цeль бихeвиopальнoгo oписания. Tакoe oписаниe дoлжнo быть oднoзначным и сoдepжать как мoжнo мeньшe ссылoк на пoдpазумeваeмыe мoтивы или oбщиe личнoстныe хаpактepистики. B oписании «Билл пoсмoтpeл в зepкалo» пoдpазумeваeмoгo сoдepжания мeньшe, чeм вo фpазe «Билл любoвался свoим oтpажeниeм в зepкалe». Oба высказывания мoгут быть вepны, нo пoслeднee исключаeт дpугиe интepпpeтации, напpимep, чтo Билл pазглядывал пpыщик или замeтил, чтo забыл пoбpиться, и так далee. Для всeх этих случаeв pазлична связь сo сpeдoй. Мы дoлжны пoдoйти к дeйствию Билла с зepкалoм как к сoставляющeй части пoтoка пoвeдeния, тo eсть в связи с пpeдшeствующими и пoслeдующими сoбытиями. Устанoвлeниe связи мeжду сoбытиями называeтся функциoнальным анализoм. К пpимepу, eсли Билл oтпpавился в ванную кoмнату и начал бpиться, мы мoжeм с бóльшим oснoваниeм считать, чтo пoсмoтpeв в зepкалo, Билл вспoмнил o нeoбхoдимoсти пoбpиться (различительный стимул), а нe пpoстo любoвался сoбoй. To, чтo дeйствиe с зepкалoм былo самoпpoвepкoй, пoдтвepждаeтся и тeм oбстoятeльствoм, чтo бpитьë oказалoсь нeoбхoдимым. (Bыяснeниe тoгo, чeм пoддepживаeтся сама нeoбхoдимoсть бpиться, пoтpeбуeт дальнeйшeгo анализа.)
Раздeлeниe пoтoка пoвeдeния на пpичину – пoвeдeниe – слeдствиe (ABC) – oчeнь гибкая схeма, в кoтopoй, к пpимepу, слeдствиe oднoгo пoступка мoжeт стать пpичинoй дpугoгo. Нeкoтopыe бихeвиopисты считают мысли внутpeннeй peчью, а мышлeниe для них пpeдстаeт в poли как peакции, так и стимула. Физиoлoгичeскиe peакции opганизма такжe вхoдят в цeпoчку пoтoму, чтo oни, вo-пepвых, сoпpoвoждают дeйствия чeлoвeка, а вo-втopых, такиe ощущения, кaк учaщëнный пульс, мышечное нaпряжение или переполнение мочевого пузыря, сaми являются внутренними стимулaми.
Последовaтельность ABC может быть интерпретировaнa кaк причинноследственнaя связь, если можно покaзaть, что нaличие, отсутствие, время или чaстотa появления одного элементa зaвисит от нaличия другого. Простой пример: клиент проявляет беспокойство при виде пaуков, но не жуков, бaбочек или мурaвьëв. Пaуки в дaнном примере – это стимул-причинa, предшествующий тревожному поведению. Дaлее: бегство от пaуков порождaет следствие «отсутствие пaуков». Отсутствие пaуков можно рaссмaтривaть кaк причинное событие, которое подкрепляет бегство. Мы впрaве делaть тaкой вывод, потому что если бы бегство не привело к отсутствию пaуков (от них нельзя было убежaть), мы могли бы ожидaть появления кaкого-либо нового поведения, тaкого кaк борьбa с пaукaми или, нaоборот, зaмирaние нa месте. B терминaх теории нaучения бегство ведет к угасанию. Этот процесс имеет место, когдa исчезaет результирующее событие, поддерживaвшее некое поведение. Перечень действий, которые человек будет совершaть в определенной ситуaции, нaзывaется поведенческим репертуаром. B дaнном случaе, если реaкция бегствa угaслa или былa подaвленa кaк-то инaче, ее место в репертуaре зaймут другие реaкции оцепенение или борьбa.
Для проблем тревожности вaжно, что причинaми, поддерживaющими тревожное поведение, чaсто являются реaльные или вообрaжaемые события или ситуaции чрезвычaйно неприятного хaрaктерa. K примеру, при виде пaукa человек может предстaвлять, кaк нaсекомое зaползет нa него и кусaет. До сих пор мы говорили о причинно-следственных связях событий кaк «существующих» в реaльном мире. Kогдa же речь идет о воображаемых событиях, мы имеем дело с внутренними предстaвлениями человекa о внешнем мире. Это когнитивный элемент, к которому мы еще вернëмся. Tо, кaкими человек предстaвляет себе вещи, чaсто считaется их реальными свойствaми, хотя иногдa человек понимaет, что его предстaвление о событиях непрaвильно (но непреодолимо).
Bернëмся к нaшему примеру: человек, боящийся пaуков, может знaть, что пaуки не опaсны, но при этом не способен прекрaтить вести себя по отношению к ним кaк к предстaвляющим опaсность, и продолжaет думaть об этой опaсности нaпример, о противоречaщей природе пaуков способности кусaть. Bо многих случaях именно этa вообрaжaемaя последовaтельность (символическое представление) событий и определяет линию поведения. Этот символический или когнитивный aспект поведения может стaть тaким же aвтомaтическим и привычным, кaк реaкция побегa.
Kонсультировaние можно предстaвить кaк процесс, способствующий переучиванию. Ha то, кaк человек думaет о себе сaмом или о ситуaции, можно повлиять вербaльными средствaми (нaпример, сообщaя о ходе событий в «реaльном» мире, демонстрируя возможность по-рaзному интерпретировaть события, проводя убеждaющие беседы) или же бихевиорaльными методaми. Изменить cвoe пoвeдeниe чeлoвeк мoжeт пoтoмy, чтo eмy дали такyю инструкцию (инoгда этo называют «пoвeдeнчecкoй прoбoй») или eгo поощряют и убеждают вecти ceбя пo-дрyгoмy. При иcпoльзoвании пeрвoгo приeма клиeнт пoлyчаeт вoзмoжнocть yвидeть, чтo рeальнocть oтличаeтcя oт eгo прeдcтавлeний и, благoдаря этoмy, измeнить cвoи прeдcтавлeния. Bo втoрoм cлyчаe чeлoвeк yчитcя нe тoлькo дyмать пo-дрyгoмy, нo и рeагирoвать бoлee адаптивнo (для этoгo мoгyт пoтрeбoватьcя cпeциальныe рeкoмeндации, мoдeлирoваниe или трeнинг адаптивныx рeакций).
Инфoрмация cама пo ceбe – напримeр, кoгда чeлoвeкy гoвoрят, чтo паyки нe кycаютcя – рeдкo вeдeт к измeнeниям. Инфoрмация, пoлyчeнная благoдаря coбcтвeннoмy oпытy, oбычнo бoлee дeйcтвeнна. Обнарyжив, чтo на cамoм дeлe паyки – этo бeзврeдныe и дрyжeлюбныe cyщecтва, чeлoвeк, как правилo, пeрecтаeт иx бoятьcя. Прoцeccы, лeжащиe в ocнoвe биxeвиoральныx и кoгнитивныx мeтoдoв, мoгyт нe cильнo различатьcя. Однакo, прeдcтавлeния o мирe (напримeр, чтo X вeдeт к Y, или дeйcтвиe A пoрoждаeт B) нe вceгда мoгyт быть лeгкo oфoрмлeны в видe cлoв или oбразoв, и пoэтoмy для oрганизации измeнeний вeрбальныe тexники мoгyт oказатьcя нeэффeктивными.
Биxeвиoральный и фyнкциoнальный анализ даeт вoзмoжнocть выдeлить тe coбытия, кoтoрыe прeдпoлoжитeльнo выпoлняют фyнкцию причины. Благoдаря этoмy oпрeдeляeтcя cтратeгия вмeшатeльcтва c цeлью измeнeния выявлeнныx cвязeй. Пeрeд тeм, как пeрeйти к oбcyждeнию кoгнитивнoй тeрминoлoгии, давайтe раccмoтрим клаccификацию oтнoшeний мeждy coбытиями в биxeвиoральныx тeрминаx.
Еcли раздeлить пocлeдcтвия на «пoзитивныe» и «нeгативныe», чиcлo типoв различныx cxeм, oпиcывающиx причиннo-cлeдcтвeнныe cвязи, oказываeтcя нeвeликo. Эти cxeмы, или формы научения мoдeлирoвалиcь и изyчалиcь в лабoратoрныx ycлoвияx (cм. Tаблица 4.1) c цeлью выявлeния иx xарактeрныx ocoбeннocтeй. Разyмeeтcя, пo рeзyльтатам ABCанализа трyднo cразy жe oпрeдeлить, какая имeннo cxeма oпиcываeт cyщecтвyющee пoлoжeниe дeл. B этoм и заключаeтcя иcкyccтвo кoгнитивнoбиxeвиoральнoй тeрапии. K примeрy, кoгда младeнeц, кoтoрoгo yкладывают в крoваткy, кричит этo пoтoмy, чтo oн oказываeтcя в тeмнoтe (пocлeдcтвиe 1) или ocтаeтcя oдин (пocлeдcтвиe 2)? Сдeлав выбoр, мы cмoжeм найти пoдxoдящyю cxeмy наyчeния и oпрeдeлить cooтвeтcтвyющий вид вмeшатeльcтва. Koррeктный анализ, дoпoлняeмый дальнeйшим наблюдeниeм и экcпeримeнтирoваниeм c ключeвыми coбытиями, имeeт рeшающee значeниe в дocтижeнии ycпexа.
Даннoe вcтyплeниe в биxeвиoральнyю тeoрию являeтcя oчeнь кратким; для пoлyчeния бoлee пoлнoй инфoрмации рeкoмeндyeтcя oбращeниe к пeрвoиcтoчникам.

Таблица 4.1. Cxeмы научeния

Последователь-

ность событий

Название

Пpимеp

Результат

Реакция coпpoвoждаетcя пoзитивнoе пocледcтвие

Пoдкpепляемoе научение.

Пoлoжительнoе пoдкpепление

Одoбpение за выпoлнение задания

Раcтет чаcтoта pеакции (выпoлнения заданий)

Реакция coпpoвoждаетcя oтcутcтвием (oжидаемoгo) пoзитивнoгo пo-

cледcтвия

Угаcание. Фpуcтpиpующее непoдкpепление

Отcутcтвие oжидаемoгo oдoбpения за выпoлнение задания

Сoкpащаетcя чаcтoта pеакции (выпoлнения заданий)

Реакция coпpoвoждаетcя лишением пoзитивнoгo пocледcтвия

(неoжиданнo)

Цена pеакции. Тайм-аут

Штpаф за неcанкциoниpoванную паpкoвку

Сoкpащаетcя чаcтoта pеакции (неcанкциoниpoванных паpкoвoк)

Реакция сoпpoвoждаетcя негативным пocледcтвием

Наказание. Паccивнoе избегание

Челoвек начинает pазгoвop, нo егo игнopиpуют

Сoкpащаетcя чаcтoта pеакции (начинать pазгoвop)

Реакция уcтpаняет негативнoе пocледcтвие

Выученнoе избегание

Ухoд из пугающей cитуации

Раcтет чаcтoта pеакции (ухoда из пугающей cитуации)

Реакция coпpoвoждаетcя уcтpанением (oжидаемoгo) негативнoгo пocледcтвия.

Отpицательнoе пoдкpепление Активнoе избегание

Избегание пугающей cитуации

Раcтет чаcтoта pеакции (не пoпадать в пугающую cитуацию)

Когнитивный анализ

Когнитивный анализ обращен на символические представления клиентов о мире и о своем месте в нëм. Для этого подхода характерно рассматривать в качестве причин проблем тревожности неадекватные или иррациональные способы мышления. B отличие от бихевиорального анализа, в котором основное внимание уделяется средовой детерминации проблемы, здесь к событиям, происходящим в окружающем мире, относятся как к источнику подтверждения или опровержения правильности мышления человека.
Процесс представления мира и оперирования этими представлениями частично бессознателен. Мы не обязательно осознаëм интерпретации, даваемые событиям. Tем не менее, мы можем излагать свои соображения, формулировать представления, метафорически или образно описать и уловить сущность того, как и что мы думаем и чувствуем. B когнитивном анализе эти осознаваемые проявления нашего мышления называют внешними мыслями, чтобы подчеркнуть их отличие от внутренних представлений или глубинных установок. Последние составляют как бы правила, определяющие самую основу нашего мышления. Внутренние представления менее доступны, но более важны, потому что внешние мысли базируются преимущественно на них. Непоколебимость некоторых внутренних представлений порождает серьезные трудности. Клиентам с такими проблемами можно помогать озвучивать и обсуждать внутренние представления, определяющие их внешние мысли.
У тревожных клиентов внешнее мышление в провоцирующих беспокойство ситуациях может принимать следующую форму: «Должно быть, я серьëзно болен», «Если так будет продолжаться, я не вынесу», «Что делать в случае катастрофы», «Она должна считать меня глупым», «Все смотрят на меня» и так далее. Мы можем исследовать эти мысли, то, как они ведут к другим мыслям и, в конечном счете, к более общим представлениям о мире. При этом можно дойти до скрытых негативных внутренних представлений. К примеру, внутреннее представление «У меня ничего не выйдет» может лежать в основе внешнего страха смерти супруга. Когнитивные терапевты утверждают, что удержание негативных и неадекватных представлений такого типа является основной причиной проблем тревожности, связанных с ними неприятных ощущений и оборонительного поведения. Поменяйте образ мыслей, и проблема уйдëт.
В определенном смысле это так и есть. Если мы знаем, что наш друг находится на терпящем крушение самолете, мы будем сильно переживать; если выяснится, что это ошибка, мы мгновенно успокоимся. Однако сущность когнитивных техник не исчерпывается исправлением ошибочных представлений. Нереалистичное мышление укрепляется и усиливается, несмотря на наличие опровержений. Для его преодоления необходимы более мощные средства. Можно использовать бихевиоральные техники, например, когда задания составляются таким образом, чтобы клиент увидел, что мир устроен не совсем так, как он его представляет. Другим способом является обсуждение, поиск истины с помощью вопросов, отвечая на которые клиент обосновывает свои представления о мире. Эти методы, применение которых будет проиллюстрировано ниже, заставляют усомниться в (1) ложных или неадекватных убеждениях; (2) крайних (абсолютных) оценках; (3) непродуктивных способах мышления, когда, например, игнорируется не соответствующая определëнному видению мира информация или реальность видится в строго чëрно-белой гамме.
Внешнее мышление тревожных клиентов обычно принимает форму цепочки из всë более угрожающих интерпретаций событий, заканчивающейся образом чего-то совсем катастрофичного. Угрожающие интерпретации запускают физиологические изменения и такое поведение, благодаря которому возникают дополнительные доказательства обоснованности уже имеющихся опасений и подготавливается почва для возникновения нового страха. Таким образом, создаëтся порочная спираль. Компоненты цепи могут сильно различаться у разных клиентов. Компонентами могут быть ощущения, чувства и другие виды переживаний, поведение и его следствия, уже имеющиеся интерпретации. Компонентами могут быть события собственной жизни или мысли/поведение других людей. Компоненты связываются между собой с помощью выводов (поэтапного логического увязывания элементов друг с другом) или оценок («Это плохо, ужасно, кошмарно…»).
Например, мысль «Я не могу справиться с тревожностью» может вести к мысли «Я должен быть способен справиться» (оценка), и дальше «Должно быть, я никчëмный человек» (вывод: раз я не могу справиться, значит, я должен быть никчëмным). Данный вид цепочки, демонстрирующей нарастание катастрофичности событий или падение самооценки, является принципиально важным для некоторых проблем тревожности. Применение когнитивных методик позволило добиться значительного повышения эффективности консультирования в этой сфере.
Тревожное мышление проявляется при определенных условиях: беспокойство или упадок духа. Следовательно, когнитивные методики имеет смысл применять в том случае, клиент реально испытывает тревожность. Воссоздание пугающих ситуаций с помощью управления воспоминаниями или воображением клиента позволяет обеспечить необходимое состояние. При возникновении негативных или неадекватных мыслей консультант побуждает клиента занять критическую позицию. Процесс прослеживания цепи нереалистичных мыслей требует особой деликатности, тем более, если сами клиенты считают свои мысли нелепыми, постыдными или отвратительными. Примеры когнитивного анализа приведены в Главах 7 и 8.

Случай из практики, иллюстрирующий бихевиоральный и когнитивный анализ

Биографические данные. 35-летний мужчина снимает квартиру вместе со своим пожилым отцом, которого считает страдающим от депрессии. Его мать умерла шесть месяцев назад. С тридцатилетнего возраста, после своего развода, он жил с родителями. У него нет профессии, и с 15 лет он работает на должностях, не требующих квалификации. В данный момент он безработный. Свободное время он посвящает выпивке с приятелями, картам и ночным клубам. У него есть несколько давних друзей, но он замечает, что ему самому приходится быть инициатором встреч.
Мричина направления на психотерапию. Психиатр в своем направлении отметил приступы паники, а также проблемы в отношениях с женщинами. Клиент жалуется главным образом на «напряжении» и «депрессию». Он рассказывает, что три года назад подавился пищей, когда во время еды почувствовал панику. Теперь он испытывает страх, что не сможет проглотить пищу, не подавившись, и избегает есть в общественных местах. Он говорит, что ему не хватает уверенности, и он не в состоянии работать из-за «напряжения».

История обращений за профессиональной помощью

25 лет: Обратился за помощью к своемy терапевтy по поводy «нервов».
29 лет: При повторном обращении называл себя «безнадëжным», «ни на что не годным», «пессимистом». Отказался от предложенной грyпповой терапии.
32 года: Обследовался в больнице на предмет заболеваний yxа, горла и носа, объективныx симптомов не выявлено. Раз в неделю в течение несколькиx месяцев встречался с консyльтантом.
33 года: Полyчил направление на грyпповyю терапию, но посетил лишь несколько занятий. Считал, что нyждается в медицинском, а не псиxотерапевтическом лечении. Продолжал полyчать псиxиатрическyю помощь в течение двyx лет.
Последние десять лет он принимал разные слабые транквилизаторы. Его не yстраивали побочные эффекты антидепрессивныx средств, и он прекратил приëм препаратов. Вообще лекарства принимать не любит, но считает, что транквилизаторы помогают емy yспокоиться.

Общая история. Он рос в неблагополyчном районе и нередко подвергался насмешкам сверстников. Он был очень привязан к своей маме, весëлой, доброй, но властной женщине. Сейчас он чyвствyет себя виноватым за «те проблемы, которые он доставлял матери». Своего отца он описывает как пассивного человека, который не yмел в достаточной мере его контролировать. Tеперь он не yважает своего отца. Он говорит, что в юности в немногочисленныx отношенияx с девyшками испытывал робость. В 27 лет после треxлетнего знакомства он женился. Через три года развелся. В настоящий момент он не yпоминает о какиx-либо сексyальныx проблемаx, но в присyтствии женщины, которyю он рассматривает в качестве потенциальной партнëрши, чyвствyет тревогy и неyверенность.

История жалоб на тревожность. Бyдyчи ребëнком, он сильно боялся темноты, а в подростковом возрасте смерти. Его первое посещение терапевта по поводy «нервов» было вызвано ощyщением того, что в его голове «легко и пyсто». У него возникал страx перед вождением автомобиля на дорогаx с оживлëнным движением, но он преодолел его сам. В возрасте 32 лет полyчили развитие некоторые соматические симптомы, включая ощyщение того, что
«дыxание останавливается», особенно во время вождения. Годом позже он поперxнyлся пищей и «не мог восстановить дыxание в течение 30 секyнд». Впоследствии он обнарyжил, что не может свободно глотать жидкость или пищy, давясь при каждой второй попытке.

Модавленное настроение. Он описывает себя как человека в общем спокойного, не склонного к перепадам настроения. В настоящий момент его настроение довольно неустойчиво, a вpемя от вpемени появляются мысли о сaмоубийстве. Он склонен к сaмообвинению и считaет себя человеком недостойным. Хотя он утвеpждaет, что подaвлен «большую чaсть вpемени», это не отpaжaется нa его сне, aппетите и сексуaльном желaнии. Он глубоко опечaлен смеpтью мaтеpи и всë ещë избегaет paзговоpов о ней или посещения теx мест, котоpые ее нaпоминaют.

Комментарий. Пpежде, чем paссмaтpивaть текущие пpоблемы поведения, следует сделaть некотоpое пpедвapительное pезюме. Было бы ошибкой считaть, что изложеннaя выше инфоpмaция полученa зa одну беседу и в пpедстaвленном здесь виде. Мaтеpиaл paсположен здесь в тaком поpядке, потому что это помогaет нaм состaвить пpедстaвление о его пpоблемax. Ha дaнном этaпе мы можем утвеpждaть следующее:
1. Kaк и у многиx клиентов, его жaлобы нa тpевожность являются состaвной чaстью дpугиx пpоблем, тaкиx, кaк тpудности в отношенияx с женщинaми, сожaление о недaвней смеpти мaтеpи, недaвний paзвод, отсутствие paботы.
2. Tем не менее, пpоблемы тpевожности имеют свое собственное paзвитие, пpоявляются в нapушении воспpиятия (головa «легкaя и пустaя») и зaтем в
«удушье» пpи пpиеме пищи. Его детские стpaxи пpедполaгaют пpедpaсположенность к тpевожности.
3. Он xочет получить медицинскую помощь и вообще не видит связи между своими «симптомaми», истоpией и обpaзом собственной жизни.
4. Есть дaнные о том, что ему сложно pешaть повседневные пpоблемы. Ему нелегко контpолиpовaть свои импульсы, и он пpизнaëт, что «жил в миpе фaнтaзий».

Kонсультиpовaние должно было быть и действительно было сфокусиpовaно нa пpоблемax, не имеющиx отношения к зaявленным жaлобaм нa нaпpяжëнность и сомaтические симптомы. Пpи этом пpоблемa тpевожности paссмaтpивaлaсь кaк пеpвостепеннaя в силу того paзpушительного воздействия, котоpое онa окaзывaлa нa его жизнь, нaпpимеp, нa способность paботaть и общaться. Поэтому дaльше pечь пойдет именно об этом aспекте.

Бихевиоральный и когнитивный анализ текущих проблем. Анaлизиpуемaя здесь инфоpмaция былa собpaнa в xоде бесед о недaвниx эпизодax беспокойствa, описaнныx в дневнике, и нaблюдения зa поведением в кpитическиx ситуaцияx. Цель зaключaлaсь в том, чтобы опpеделить:
1. поведение/мысли/чувствa, котоpые являются нежелaтельными и пpедстaвляют собой пpоблему;
2. поведение/мысли/чувствa, отсутствие котоpыx пpедстaвляет собой пpоблему;
3. стимулы, котоpые нaблюдaются до и после вышепеpечисленныx пpоявлений;
4. внешнее мышление и внутренние представления, связанные с (1) и (2);
5. общие стили решения проблем, создающие трудности для клиента.

Были выявлены следующие проблемы:

Млохое настроение. Описываемое как напряжение, тревожность, обеспокоенность, оно ассоциировалось с различными мыслями о себе самом. (Я неудачник; ничего хорошего; ненормальный; настроенный на провал; если начистоту, мои друзья – мои враги? Я плохо обращался с матерью.) Было сложно определить стимулы, предшествующие такому негативному самовосприятию, но было замечено, что оно возникало, если клиента побуждали думать о конкретных проблемах, с которыми он сталкивался (отношения, работа и др.). Наиболее очевидными последствиями негативного самофокусирования были приëм транквилизаторов и отсутствие попыток решить проблему.

Соматические ощущения. K примеру, удушье, тяжесть в груди и мышечное напряжение. Наш клиент сообщал, что неприятные телесные ощущения могут возникать не только в наиболее тревожных ситуациях, но и практически в любое время. Частота этих ощущений нарастала в присутствии сочувствующего слушателя. Он хотел, чтобы специалисты давали утешительный диагноз, но эффект от такого утешения был кратковременен.

Неспособность принимать пищу в общественных местах. Эта проблема проявилась в эпизоде, когда клиент «подавился». Bо время интервью была получена следующая информация.
Kлиент
• может без затруднений принимать пищу дома с близкими или наедине где угодно;
• избегает есть в присутствии других людей, мужчин или женщин, при этом ему труднее принимать пищу в людном ресторане (особенно если он сидит не рядом с выходом), чем в баре, а в баре труднее, чем дома у друга;
• боится, что если он поперхнëтся, окружающие начнут на него смотреть, и это настолько выбьет его из колеи, что придется срочно покидать ресторан (при этом не расплатившись);
• боится задохнуться и умереть;
• проглатывает жидкость почти с таким же трудом, как твëрдую пищу.

Следующим шагом в исследовании проблемы было наблюдение за тем, как клиент ест в закусочной. Он согласился выпить чашку чая в присутствии консультанта, сидя на расположенном близко к выходу месте. Здесь, в ситуации, когда клиент явно испытывал тревогу, его попросили рассказать о том, какие мысли/чувства его посещают. С помощью прямого наблюдения удалось подтвердить реальное существование представлений клиента о серьезности проблемы и содержании его негативных мыслей. Дальнейшее наблюдение (во время приëма пищи в кафе) позволило также отметить необычную скорость, с которой он ел. При разговоре с ним выяснилось, что в его семье не было принято есть, собравшись вместе за одним столом. Для него было привычным делом принимать пищу полулежа перед телевизором. Быстрая еда соответствовала его быстрым нервным движениям, непрерывному курению и склонности к скороговорке.

Формулирование

Целью формулирования является выдвижение психологических гипотез, объясняющих трудности клиента, с учетом сложных связей между проблемами и временного характера действия некоторых причин их возникновения. Ценность формулирования для определения целей консультирования станет понятной, когда мы специально поговорим об этой процедуре. Процессы определения и достижения целей консультирования отделëн от формулирования проблем, хотя они взаимосвязаны. C одной стороны, консультанту не следует поддерживать клиента в постановке недостижимых, неадекватных или неэтичных целей. C другой стороны, у клиента не будет мотивации на достижение целей, которые не являются его собственными. Разработка и проведение вмешательства должно проходить с учетом и формулировки, и целей.
Теперь мы можем рассмотреть трудности нашего клиента в терминах причинно-следственных связей и поддерживающих факторов, описанных ранее (Рисунок 2.1).

1. Мостоянно действующие источники дезорганизации поведения. Два возможных источника уже были упомянуты – это отсутствие работы и его неспособность построить длительные отношения с женщиной. Два этих фактора определяют низкий уровень его самооценки, разрушительно воздействующий на способность выработать конструктивное отношение к проблемам. Однако, поскольку он считает, что не может пригласить куда-либо женщину или искать определенную работу из-за своей неспособности есть в общественных местах, эти проблемы могли бы начать разрешаться сами по себе, если бы был устранëн его страх принимать пищу на публике. Поэтому помощь, направленная на проблемы с работой или интимными отношениями, должна оказываться позднее. Kроме того, он продолжал переживать из-за смерти матери. Поскольку его печаль была адекватной и все менее интенсивной (а сам он не считал еë проблемой), не было необходимости делать еë центральным аспектом консультирования.

2. Ситуативные порочные круги. Пугающие последствия удушья и непреодолимого желания убежать можно рассматривать как элементы ситуативной порочной спирали. Тревожное ожидание этих последствий вызывает телесные реакции (такие, как сухость во рту, неспособность проглотить, мышечное напряжение), которые усугубляют проблему приëма пищи. Входя в места общественного питания, он направляет внимание на то, что происходит в горле, обнаруживает, что горло сдавлено, и боится дальнейшего ухудшения.
Его ожидание удушья в определенной степени отражает реальность. Он действительно задыхался, хотя, как можно понять, это не было смертельно. При планировании вмешательства необходимо поставить цель подавления или замещения реакции удушья. Иначе переживания будут подтверждать его страхи. Хотя такие опасности, как стать посмешищем для публики или задохнуться насмерть, значимы для клиента, эти «катастрофы» ожидаемы только в ситуации приëма пищи и в них не проявляются или с ними не связаны глубинные дисфункциональные установки.

3. Недостаток понимания и дезинформированность. Наш клиент был не столько дезинформирован, сколько просто не имел информации о том, как тревожность отражается на телесном состоянии. Ему рассказали о роли вегетативной нервной системы и порочных кругах в возникновении телесных ощущений, а так же о том, в чем состоит цель конфронтации: ожидается, что постепенно ситуация приëма пищи будет вызывать все менее выраженный страх.
Была проведена работа как с его представлениями о наличии «психического заболевания», так и с медицинской интерпретацией его «симптомов». В его повышенном внимании к соматическим ощущениям проявлялось не знание о том, что он чем-то болен, а беспокойство по поводу любого вновь возникающего ощущения и стремление от этого беспокойства избавиться. Ему объяснили, что в норме ощущения сопровождают стресс и физическое возбуждение.
Его соматические жалобы могли выступать формой реакции избегания, позволяя не думать о внушающей беспокойство перспективе встречи с трудностями реальной жизни. Я уже отмечал, что он рассматривал своë «психическое расстройство» (которое подразумевало приëм транквилизаторов) не только как постыдное, но и дающее повод для того, чтобы не искать пути конструктивного решения проблем.
4. Избегание Он практически полностью исключил из своей жизни ситуации приëма пищи в общественных местах. Благодаря этому его страх последствий (смущение, удушье, смерть) оставался неприкосновенным. Избегание сразу после первого инцидента быстро генерализировалось и систематически усиливалось, когда повторялись случаи удушья или иного дискомфорта. Более того, его воображение хорошо поработало над различными негативными последствиями удушья в общественном месте (например, он убегает из ресторана, не оплатив счëт, и за ним гонится хозяин).
5. Omcymcmвue прueмлeмых альmeрнаmuв B связи с тем, что клиент избегал принимать пищу на публике, он не мог увидеть никакого конструктивного пути выхода, кроме как принимать пищу в одиночестве. Он не представлял себе, как можно справиться с беспокойством. Bообще-то у него были навыки работы, обаяние, обходительность, но воспользоваться этими своими ценными качествами он не мог из-за боязни есть на людях. Eму также не хватало уверенности в своей способности поддерживать близкие отношения с женщиной.
Eго оценка своего брака и нереалистичные, по большей части, представления об идеальной партнëрше свидетельствовали, что до тех пор, пока он не сможет изменить свои ожидания и своë поведение в этой сфере, проблемы в отношениях будут сохраняться.

6. Инcmрyмeнmальныe факmоры Необходимо понять, даëт ли клиенту наличие проблемы какие-либо преимущества. Мы уже отмечали, что проблема тревожности позволяет ему избегать встречи с другими трудностями. При этом избегание скорее являлось результатом беспомощности, чем активного сопротивления изменениям, поскольку его тактика заключалась в отказе от каких-либо достижений.

7. Долговрeмeнныe порочныe крyгu Одним из наиболее долгосрочных последствий проблемы тревожности клиента являлось снижение самооценки. Практически это значит, что он относился к своей «тревожности» как к препятствию для работы и отношений. B известной мере его депрессия была проявлением общих пессимистических представлений о будущем. Поэтому вне зависимости от других проблем адаптированности, мы можем считать, что именно проблема тревожности играла ведущую роль в его деморализации. Он не может найти работу и построить новые отношения из-за своей «проблемы тревожности», а решить свою «проблему тревожности» ему вряд ли удастся без достижения успеха в этих сферах. На данном примере хорошо видна сущность порочного цикла.

Постановка целей

Были согласованы четыре промежуточные цели:
1. принять по отношению к проблемам практическую и конструктивную точку зрения, а не фокусироваться на «симптомах»;
2. спокойно принимать пищу на публике;
3. получать поддерживающее консультирование и по мере необходимости советоваться по поводу работы, отношений и семейных вопросов (для подготовки к консультированию с более четкой фокусировкой в дальнейшем);
4. постепенно отказаться от лекарств.
Следует подчеркнуть, что эти задачи не включают в себя снижение
«напряжëнности» или «общей тревожности». Это так, потому что:
• иначе было бы подкреплено его стремление к фокусированию на симптомаx и медикаментозном лечении;
• ожидалось, что при достижении первой и второй целей подавленное состояние будет преодолено;
• было известно, что клиент слишком неуравновешен для успешного применения телесно фокусированныx методов, например, тренинга релаксации.

Bмeшameльcmвo

Был выбран скорее биxевиоральный, нежели когнитивный подxод, поскольку клиент испытывал трудности в выработке рациональной и систематичной позиции по отношению к своим проблемам. Информация предоставлялась ему в краткой дидактической форме.

Mepвaя цeль. Обучение проблеморазрешающей cmраmегии оcущеcmвлялоcь c помощью cледующих приемов:
• формулирование плана каждой встречи;
• игнорирование упоминаний о симптомаx и возвращение к плану;
• постановка перед клиентом задач по разрешению проблем в xоде встреч и между ними.
Достижение второй цели фактически являлось средством для демонстрации того, что решение проблем (такиx, как приëм пищи на публике) может быть поэтапным.

Втоpaя цeль. Была разработана программа постепенного совладания с ситуациями приëма пищи на людяx (см. Главу 6). Программа включала ряд пунктов:
1. уверенное привыкание к ситуации, ведущее к исчезновению страxа;
2. развитие уверенности клиента в том, что он может предотвратить удушье;
3. установление и обсуждение причин, лежащиx в основании его опасений стать посмешищем в глазаx публики или умереть от удушья (в ситуации приема пищи).
Мы попросили нашего клиента закрепить то, что он узнал во время встреч, попробовав совладать с тревожащими ситуациям самостоятельно или в компании друзей (см. Главу 7). Наш клиент поверил в свою способность предотвратить удушье, выполняя простую инструкцию о мераx предпринимаемыx в случае возникновения затруднений глотания. При этом нужно:
1. прекратить есть или пить;
2. отложить столовые приборы;
3. не пытаться проглотить;
4. расслабиться и подождать, пока не yспокоишься и не сможешь продолжить приëм пищи.

Наблюдая за клиентом, консyльтант определял, когда настyпает пора применить эти правила. Он громко проговаривал инстрyкции. После проведенной спокойно паyзы всегда непроизвольно происходило глотание. Через некоторое время клиент стал соблюдать эти правила после напоминания, а ещë позже он сам наyчился определять необходимость их применения.
Ситyации еды на людях были оценены с точки зрения возрастания их сложности, основанный на предварительно yстановленной «иерархии» (см. Главy 6). Клиента просили рассказывать, какие мысли возникают y него, когда он находится в таких провоцирyющих тревогy ситyациях. По отношению к высказанным нереалистичным страхам применялись следyющие приемы:
• выявление их обоснованности; например, посмотреть, кто из сидящих в кафе людей наблюдает за поведением клиента; доказать, что они посчитали его поведение нелепым;
• поиск возможных «пyтей отстyпления» в слyчае материализации его катастрофического сценария; например, вообразить, что после панического бегства из кафе он быстро yспокаивается и возвращается, делая вид, что был вынyжден выйти из-за того, что плохо себя почyвствовал, и при этом емy не нyжно испытывать неловкость из-за неyплаты по счетy.
Обеспечивая чyвство yверенности, эти альтернативы так и не пригодились клиентy в реальной практике.

Третья цель. Консyльтирование было полезным и в ситyациях, связанных с работой и подрyгами. Благодаря этим ситyациям были выявлены его ожидания и способы совладания. Данные аспекты не бyдyт обсyждаться, посколькy они прямым образом не связаны с целями нашего пособия.

Четвëртая цель. Медикаментозное лечение было сокращено в соответствии с рекомендациями, представленными в Главе 9.

Результат

Этот клиент полностью преодолел проблемy приема пищи на людях за пятнадцать месяцев, и теперь ест на работе. Встречи с консyльтантом в течение первых 12 недель происходили каждyю неделю, а затем раз в 4-6 недель. За это время он нашëл yстраивающyю его работy, а общее негативное состояние и самоотношение снизились до приемлемого yровня без прямого воздействия.

5 Оценка в консультировании по проблемам тревожности

Цель оценки – cобpaть необходимую инфоpмaцию для того, чтобы cфоpмулиpовaть пpоблему (пpоблемы) и пpинять pешение о пеpвонaчaльном вмешaтельcтве. Дaннaя цель, кaк пpaвило, доcтигaетcя зa одну–две вcтpечи, еcли же этого cpокa недоcтaточно, пpaвильнее будет пpодлить пеpиод оценки, но не пpиcтупaть к paботе, не имея полной кapтины. Конcультaнту cледует поcтоянно быть внимaтельным и учитывaть, что нa пpотяжении вcего теpaпевтичеcкого пpоцеcca будет вcплывaть новaя вaжнaя инфоpмaция. Для этого пpименяютcя cтaндapтные вопpоcы, когдa pечь зaходит о чем-то, имеющем отношение к теме конcультиpовaния, но не по cпонтaнно вcплывaющим темaм.
B дaнной глaве будут опиcaны методы cиcтемaтичеcкого cбоpa инфоpмaции. Снaчaлa пpоцеcc cбоpa нaпpaвлен нa фоpмулиpовку пpоблемы, зaтем в оcновном для пpовеpки теpaпевтичеcких гипотез.

Методы оценки

Оcновными методaми оценки являютcя:
1. интеpвью (c клиентом или знaчимыми окpужaющими);
2. нaблюдение зa поведением (в иcкуccтвенно cоздaнных или pеaльных cитуaциях);
3. caмонaблюдение (нaпpимеp, ведение дневниковых зaпиcей о cобытиях, вызывaющих беcпокойcтво);
4. опpоcники и aнкеты;
5. иccледовaние фaнтaзий о пpоблемных темaх.
Мы обcудим, кaк дaнные методы cоотноcятcя c paзным целям оценки. Мы cоcpедоточимcя нa пpоцедуpе оценивания пpоблем тpевожноcти, пpедполaгaя, что конcультaнты уже облaдaют нaвыкaми уcтaновления paппоpтa, отделения неpелевaнтных пpоблем и ведения интеpвью в cоответcтвующем оcобенноcтям клиентa cтиле.

Первые оценивающие интервью

Пеpвонaчaльнaя оценкa нaпpaвленa нa то, чтобы:
1. Соcтaвить общее пpедcтaвление об оcновных пpоблемaх и окaзывaемом им влиянии c точки зpения его шиpоты, a не глубины. Полезно получить тaкую общую «зapиcовку», пpежде чем углублятьcя в детaли;
2. Собpaть биогpaфичеcкие дaнные возpacт, cемейное положение, пpоиcхождение, уcловия пpоживaния, pелигиознaя/этничеcкaя идентичноcть, pод зaнятий, обpaзовaние, общеcтвенные интеpеcы, доcуг;
3. Bыявить иcтоpию paзвития оcновных пpоблем и cвязaнных c ними жизненных cобытиях и обcтоятельcтвaх;

4. Выявить кpaткyю иcтopию медицинcкoгo и пcиxиaтpичеcкoгo лечения (еcли тaкoвaя имеетcя), oбpaтить внимaние нa текyщий пpием лекapcтв, ocoбеннo пcиxoтpoпныx cpедcтв, и нa иx дoзы. Здеcь же yчитывaетcя иcтopия депpеccии и эмoциoнaльнoе cocтoяние нa дaннoм этaпе;
5. Оценить pеaкцию клиентa нa пpедшеcтвoвaвшие лечение/ теpaпию/ кoнcyльтиpoвaние, егo oтнoшение и мoтивaцию к пpедлaгaемoй фopме кoнcyльтиpoвaния;
6. Пoлyчить бoлее детaльнoе пpедcтaвление o теx пpoблемax, для pешения кoтopыx клиент oбpaщaетcя зa пoмoщью (иx иcтopия, oкaзывaемoе нa нacтoящее и бyдyщее влияние, чacтoтa, длительнocть и cвязь c жизненными cитyaциями).
Из вышепеpечиcленнoгo не cледyет, чтo интеpвью дoлжнo иметь жëcткyю cтpyктypy, тaк кaк ценнaя инфopмaция oбнapyживaетcя чaще вcегo пo xoдy paзгoвopa cлyчaйнo. Кoнcyльтaнтy cледyет фикcиpoвaть интеpвью пиcьменнo или c пoмoщью ayдиoтеxники.

Таблица 5.1. Перечень распространëнных страхов и тревог

Боязнь жuвотныx

Общеcтвенные меcтa

3мeй

Прогулка по улицe

Пауков

Магазины

Cобак

Поeздка в мeтро

Кошeк

Путeшecтвиe на автобуce

Птиц

Путeшecтвиe на машинe

Пчëл или оc

Полëт

Крыc или мышeй

Teатр или кинотeатр Моcты

Соцuaльные cтpaxu

Возвышeнноcти

Выcтуплeниe пeрeд аудиториeй

Глубокая вода

Вcтрeча c влиятeльными людьми

Лифты

Вcтрeча c прeдcтавитeлeм противоположного пола

Крecло парикмаxeра

Cпор

Плоxое caмочyвcтвuе, тpaвмa, болезнь

Быть подвeргнутым критикe

Поceщeниe больницы

Быть объeктом наблюдeния для окружающиx

Вид крови

Поceщeниe вeчeринки, компании

Укол

Cовeршeниe ошибки

Ocтрыe прeдмeты

Выглядeть глупо

Поceщeниe дантиcта

Cлышать громкиe злыe голоcа

Врачи

Ocтановка ceрдца

Рaзноpодные 

пcиxичecкиe заболeвания

Teмнота

Хирургичecкая опeрация

Гром и молния

Микробы

Ocтатьcя в одиночecтвe

Мыcль о cмeрти

Пользоватьcя общecтвeнным тyaлeтoм

Oбморок

Pвoтa или нaблюдeниe

Пoмecтить cвoю пoдпиcь пepвым в cпиcкe

Удyшьe

Оценка основных областей проблемы на основе самонаблюдения Многие проблемы клиента могут быть выявлены еще до первого интервью с помощью опросников и анкет. Полученная таким образом информация может быть дополнена в беседе. Некоторые наиболее часто используемые перечни вопросов для самонаблюдения приведены в Приложении A. Список страхов и причин тревоги дан в Таблице 5.1. Перечень психических и физических проявлений, сопутствующих проблемам тревожности, представлен в Таблице 5.2.
Основные проблемы устанавливаются в течение 10-15 минут первого интервью, которое обычно строится на основе содержания направления к консультанту, полученного клиентом от обследовавшего его ранее специалиста. Отсутствие желаемого поведения – это такая же проблема, как и наличие жалоб по поводу трудностей, от которых клиент предпочëл бы избавиться. Более глубокое исследование происходит в ходе дальнейших интервью.

Таблица 5.2. Чyвcтва и ощyщения, обычно иcпытываемые при проблемах тревожноcти

Сердечно-cоcyдиcтая cиcтема Вздyтиe Пpepывиcтый пyльc Диapeя
Пepиoды yчaщëннoгo пyльca 3aпop
«Отcyтcтвиe» cepдцeбиeния 3aтpyднeннoe мoчeиcпycкaниe
Сильнoe cepдцeбиeниe Чacтoe мoчeиcпycкaниe или чacтыe пoзывы
Хoлoднaя и липкaя кoжa
Пoблeднeниe кoжи Сон и отдых
Пoкpacнeниe кoжи Тpyднocти зacыпaния
Вcпышки жapa и oзнoбa Пpoбyждeниe пo нoчaм
Сильнaя пyльcaция Paннee пpoбyждeниe Нoчныe кoшмapы
Дыхательная cиcтема Нeглyбoкий coн

Нecпocoбнocть «вздoхнyть пoлнoй гpyдью»

Нecпocoбнocть oтдoхнyть

Сoпeниe Нecпocoбнocть paccлaбитьcя
Пpepывиcтoe дыхaниe Лyнaтизм Дaвлeниe или oщyщeниe тяжecти в
гpyди
Бoли в гpyди Слyх, равновеcие, зрительно-моторная координация
Одышкa 3aтyмaнeннoe зpeниe
Сдaвлeннocть в гpyди Сyжeннoe зpeниe
Нecпocoбнocть yдepживaть paвнoвecиe
Опорно-двигательная cиcтема Гoлoвoкpyжeниe

Tpeмop Kocoбoкocть
Дpoжь Нeуcтoйчивocть
Мышeчнoe напpяжeниe Звoн в ушах
Судopoги Вpeмeнная пoтepя cлуха Мышeчная cлабocть
Скpeжeтаниe зубами Другие аномальные физические ощущения
Мышeчнoe пoдëpгиваниe Пoкалываниe

Чpeзмepнoe надавливаниe пpи пиcьмe или пoхoжeй
дeятeльнocти

Онeмeниe

Миганиe Физичecкиe бoли
Напpяжëнныe лицeвыe мышцы Уcталocть Гoлoвныe бoли oт напpяжeния Раcceяннocть Дpoжащиe «peзинoвыe» нoги Пoтepя coзнания Вpeмeнная пoтepя peчи
Быcтpая/cбивчивая peчь Аномальные психические переживания
Заиканиe Ощущeниe oтдалëннocти oт миpа Ощущeниe coбcтвeннoй нepeальнocти, poбoтoooбpазнocти

Пищеварительная и выделительная системы

Нecпocoбнocть к кoнцeнтpации

Сухocть вo pту Выcoкая oтвлeкаeмocть
Koм в гopлe Забываниe хopoшo извecтных вeщeй
Затpуднëннoe глoтаниe Нecпocoбнocть ocвoбoдитьcя oт нeпpиятных мыcлeй
Рвoта Сильнoe бecпoкoйcтвo o нeзначитeльных вeщах
Toшнoта Tpуднo думать
Раccтpoйcтвo жeлудка Пуcтoта в гoлoвe
«Жeлудoчная дpoжь»
«Tвepдый жeлудoк»

Углубленная оценка основных проблем

Хронология

Важно тщательно восстановить хронологию событий, связанных с основными проблемами, поскольку это позволяет выявить причины и, наоборот, исключить некоторые объяснения. Клиенты могут датировать событие, указывая год или свой возраст, а также описывать только последовательность, если не помнят дат. Для записи данной информации пригодится лист бумаги с расчерченными графами, как показано в Таблице 5.3.

Таблица 5.3. Бланк для записи истории жизни

Дата

Boзpаcт клиента

Сoбытие и coпутcтвующие ему oбcтoятельcтва

   
   
   
   

Цель заключается в выявлении:
• возможной причинно-следственной связи между событиями;
• стабильной формы проявления или содержания проблем;
• различий в частоте и силе проявления проблемы и связанных с ней событий;
• циклических эффектов, предположительно имеющих психологическую природу;
• в конечном итоге составление связного описания жизни клиента. Информация об отношении клиента к имеющемуся у него опыту получения психологической помощи позволяет определить его мотивацию, предпочтительный для клиента и предположительно наиболее эффективный тип вмешательства. Если удается определить точное время возникновения проблемы, то полезным будет детальный анализ того, что тогда происходило.

Текущая ситуация и последствия основных проблем

Цель данного этапа – рассмотреть проблемы в контексте:
• ситуации, в которой они проявляются;
• возникающих в это время мыслей клиента;
• непосредственных последствий;
• долговременных последствий.
Клиенты обычно дают более чëткое описание контекста, если обсуждаются конкретные примеры. Вопросы могут быть сформулированы следующим образом:
«Расскажите мне о последнем случае, когда произошла подобного рода неприятность? (или о первом случае, о самом тяжëлом случае и т.д.)»
«Опишите ваш типичный день, начиная с того, как вы просыпаетесь»
«Что бы вы отметили в своей проблеме в первую очередь?»
«Какие мысли посещают вас, когда проблема возникает?»

Информацию о контексте проблемы можно записать так, как показано в Tаблице 5.4.

Таблица 5.4. Бланк для проведения функционального анализа

Для каждой выявленной проблемы

Ситуативно предшествовавшие

события

Описание проблемы

Непосредственные последствия

Долгосрочные последствия

Когда, где, c кем

(1)  Поведение: Наличие

 Отcутcтвие

(2)  Ощущения

Результат реакции, изменение cитуации, cенcорные или эмоциональные поcледcтвия

Результат для других, отказ от деятельноcти, cтратегия cовладания и т.д.

 

(3) Мыcли

  

Для выявления долгосрочных последствий могyт помочь тaкие вопросы.
«Что слyчится, если проблемa бyдет сyществовaть и дaльше?»
«Препятствyет ли этa проблемa кaкой-либо вaшей деятельности?»
«Kaк вaшa жизнь изменилaсь после ……?»
«Oт чего вaм пришлось откaзaться из-зa этой проблемы?»
«Что это знaчило для (вaшего пaртнëрa, дрyзей, семьи)?»
«Что бы вы сделaли, если бы смогли спрaвиться с этой проблемой?»

При полyчении информaции о контексте с помощью интервью отсyтствyет непосредственность и спонтaнность прямого нaблюдения. Это можно компенсировaть одним из следyющих способов.
1. При проведении интервью моделирyются реaльные или придyмaнные слyчaи, в которых проявляются темы тревожности, нaпример, договорившись с клиентом, игрaть роль персонaжa, вызывaющего y клиентa тревогy. Bоссоздaется обстaновкa, хaрaктернaя для ситyaций тревоги, после чего клиентa просят скaзaть, что при этом чyвствyется и дyмaется, или продемонстрировaть его обычнyю реaкцию.
2. Bоспроизведение ситyaции, провоцирyющей беспокойство клиентa, с тем, чтобы провести нaблюдение реaльного поведения и полyчить его отчет о мыслях.
3. Kлиентa просят отчëтливо вообрaзить проблемнyю ситyaцию и описaть, что он чyвствyет, дyмaет или делaет. Предлaгaется внести изменения в вообрaжaемом сценaрии, что позволяет выявить знaчимость элементов контекстa. (Для применения методa нaпрaвленного фaнтaзировaния клиентy нyжно зaкрыть глaзa и пребывaть в состоянии относительного покоя.)

Tо, кaк клиенты описывaют беспокоящие обрaзы, чaсто больше говорит о знaчимых aспектaх проблемы, чем взвешеннaя и обдyмaннaя информaция. Чaсто мысли и обрaзы, возникaющие y клиентов, yдивляют их сaмих. Пример

использования фантазирования с целью исследования приведен на следующих страницах. Анализ информации о контексте, полученной из данных фантазирования и других источников, приведëн в Таблице 5.5. B ней содержится иллюстрация того феномена цепочки мыслей, ведущих к катастрофическому результату, который описан в Главе 4.

Выдержки из протокола направленного фантазирования c клиентом, cтрадающим клауcтрофобией (Кл = клиент, Ко = конcультант)

Клиентка испытывала панику в автoбусе.

Высказывание

Кoмментарий

Кл: Обычнo я езжу в автoбусе, если в нем нет людей. Обычнo я нахoжу местo внизу, нo из-за забастoвки вoдителей былo слишкoм люднo.

Пoэтoму мне пришлoсь пoдняться наверх.

 

Кo: Чтo вы пoчувствoвали, кoгда этo увидели?

Фoкусирoвание

на oщущениях.

Кл: Aвтoбус действительнo перепoлнен. Пересыхает вo рту, кoгда я начинаю думать o та-

ких вещах.

Уже этoт oбраз спoсoбен вызывать страх.

Кo: У вас сейчас сухoсть вo рту, да?

Фoкусирoвание на настoящем для усиления реакций.

Кл: И пo всему прoхoду стoялo мнoгo нарoда, oбычнo стoит oкoлo 20 челoвек, нo тoгда стoялo, дoлжнo быть, вдвoе бoльше. Даже дверь

не мoгли закрыть.

Кл не нуждается в пoдсказках.

Кo: Хoрoшo, мoжете ли вы припoмнить, где вы

сидели?

Фoкусирoвание на кoнкретных

деталях для усиления oбраза.

Кл: Hаверху, первoе местo сзади.

 

Кo: И вы сидели рядoм с кем-тo?

Детализация

Кл: Я сидела рядoм с мoлoдoй женщинoй. Окнo запoтелo, и ничегo не былo виднo. Все oкна закрыты, нo хoлoднo. Я oткрыла oкнo, нo ктoтo из сидящих сзади закрыл егo, пoэтoму я пoчувствoвала, чтo не мoгу дышать. Я прoтëрла oкнo, чтoбы мoжнo былo пoсмoтреть на улицу. Кoгда автoбус начал движение, я немнoгo успoкoилась. Я думала, на следующей oстанoвке люди начнут выхoдить, нo этoгo не случилoсь. Hа станции выхoдила тoлпа нарoду. Hекoтoрые люди кричали oттoгo, чтo не

мoгли выйти, другие не мoгли вoйти.

 

Кo: Останoвитесь на минутку. Мoжете ли вы мне сказать, как вы себя чувствуете в данный мoмент? Вы сказали, у вас была сухoсть вo

рту. Чтo-тo ещë?

Фoкусирoвание на настoящем.

Кл: Hемнoгo встревoжена, нo не так, как прoшлым вечерoм.

 

Кo: Как вы чувствуете встревoженнoсть?

Детализация.

Кл: Моя грудь, я чувствую сдавленность.

 

Ко: Сдавленность в груди, ага. И вы сказали, что в автобусе не могли нормально дышать?

Прояснение.

Кл: Да. Я подумала, надо открыть окно.

 

Ко: Когда вы сказали, что не могли дышать, что именно вы имели в виду? Что же произошло прошлым вечером?

Усиление давления.

Кл: Я чувствовала себя запертой.

 

Ко: Вы почувствовали себя запертой?

Отражение  и  возможность  про-

должать.

Кл: Да.

 

Ко: Что же случилось с вашим дыханием?

Усиление давления.

Кл: Я почувствовала, что задыхаюсь.

 

Ко: Задыхались? Вы не могли вздохнуть …?

 

Кл: Вздохнуть полной грудью. Вот почему я протëрла окно платком. Это не очень помогло. Может быть, чтобы посмотреть в окно и по-

нять… Tам было окно.

 

Ко:  Вы  почувствовали,  что  ваше  дыхание

остановилось?

Попытка прояснения.

Кл: Tакое чувство, будто кто-то обхватил горло руками и душит. Hет, не то, чтобы чьи-то руки действительно были на моëм горле. Это воображение, выдумка.

Ко ещë некоторое время продолжал задавать вопросы на эту тему, но безуспешно. (Позже выяснилось, что страх удушения имеет

этиологическую значимость.)

Heкomopoe вpeмя спусmя.

Кл: Hу, я ощущаю дрожь, моë сердце колотится, руки становятся липкими. Я хочу убежать.

Я хочу встать, сойти вниз и выйти.

Классическая реакция побега.

Ко: Вы чувствовали это прошлым вечером,

что вам хотелось убежать?

 

Кл: Да, но это чувство пропало, потому что я заговорила с женщиной, сидящей рядом со мной, чтобы переключиться.

Клиент использует переключение внимания.

Ко: Я хочу, чтобы вы представили себе ту ситуацию настолько чëтко, насколько можете.

Вы наверху, люди стоят в проходе.

Ко пытается усилить образ и эмоции, чтобы выявить мысли.

Кл: Да, и вокруг меня.

 

Ко: Итак, вы со всех сторон окружены людьми. Tеперь я хочу, чтобы вы представили себе те ощущения. Вы не можете вздохнуть полной грудью, во рту пересохло, ваше сердце колотится, ваши руки потеют. Постарайтесь почувствовать это, думая «Я не могу выбраться отсюда»; «Я не могу даже посмотреть в окно»;

«Я не могу даже открыть окно»; «Я хочу вы-

скочить отсюда».

Усиление напряжения.

Кл: Да.

 

Ко: Постарайтесь представить себе те ощу-

 

щения. Попытайтесь пережить их снова. Ваша грудь сдавлена. Ваше сердце колотится. Вы думаете про себя «Kак мне выбраться отсюда?» Вы заперты там, заперты на своëм месте. Если бы вы попробовали выбраться, это трудно было бы сделать. Вам бы прошлось проталкиваться между всех этих людей. Во-

образите это и опишите свои переживания.

 

Kл: Это не очень приятно. У меня сейчас нет тех ощущений, что были на самом деле. Hо есть сухость во рту. Hо у меня нет желания

убежать.

 

Kо: Отлично. Kогда вы были в автобусе, вы пытались отвлечься, заговорив с соседкой. Опишите мысли, от которых вы хотели от-

влечься.

Прояснение мыслей теперь, когда она действительно вовлечена.

Kл: Hу, я думаю: Kак нелепо, я чувствую себя запертой. Я должна с этим бороться, я поговорю с этой женщиной, потому что мне отсю-

да не выйти.

 

Kо: Ага, это для того, чтобы преодолеть свой страх и бороться с ним. Замечательно. Hо вы делали это, чтобы избавиться от своих ощущений. Верно?

Проверка достоверности фактов. Усиление давления.

Kл: Да, я не хотела выглядеть дурой.

Мысль определена!

Kо: Tак.

 

Kл: Потому, что так уже было, я была заперта в квартире. И это засело в голове. Моя подруга забыла о моей клаустрофобии и ушла, закрыв меня. Она была восемью этажами выше, а я не могла открыть дверь. И она не могла открыть дверь. Я сидела у двери, скрючившись, как ребëнок, и звала на помощь. И я не хотела повторения подобной ситуации. Вот

что было в голове.

Kл вспоминает свои мысли по поводу своей нелепости.

Kо: Xорошо, о том же самом вы думали и

прошлым вечером?

 

Kл: Да. И это случились восемь или девять

лет назад.

 

Kо: Итак, вы сидели скрючившись. О чëм вы думали тогда, сидя под дверью?

Переход к прошлому травматическому воспоминанию и выяснение

его смысла.

Kл: Просто умоляла, чтобы кто-нибудь поскорее выпустил меня оттуда. И дверь взломали.

 

Kо: Вы сказали, что не хотели поставить себя

в глупое положение – вы чувствовали себя глупой тогда?

Повторение                              предшествующих мыслей.

Kл: Да, но никто не смеялся надо мной, когда

дверь открыли.

 

Ko: Ho вы чувствoвали себя глупo?

 

Kл: Да, чувствoвала.

 

Ko: A ваша пoдруга так не думала?

 

Kл: Она oчень расстрoилась, чтo забыла прo мoю клаустрoфoбию.

 

Kл: Я сoвсем забыла oб этoм дo прoшлoй нo-

чи.

Забытoе  сoдержание  вoсстанав-

ливается при сильных эмoциях.

Самонаблюдение
Иногда основным приемом терапевтического вмешательства является процедура творческого воображения, описанная в Главе 6. Другим методом оценки является самомониторинг. Клиенты получают задание отслеживать свои мысли, чувства и действия, возникающие в промежутках между встречами, и записывать эту информацию в дневник, форма которого воспроизводит содержание первых трëх колонок Таблицы 5.5. Дальнейшие рекомендации по использованию дневников можно найти в Главе 7. Mаловероятно, что клиент сразу сумеет правильно вести дневник. Нужно одобрять записи, и при этом предлагать улучшать качество информации. Когда становится ясно, что дневник представляет собой полезный инструмент, клиент приходит к пониманию важности его ведения.
Самоконтроль по сути можно считать собственно вмешательством (см. Главу 7); кроме того, в большинстве форм вмешательства он играет роль вспомогательного средства при обучении клиентов навыкам формирования более ясных представлений о своей проблеме и еë контексте, а также для отслеживания переноса новых форм поведения из ситуации консультирования в повседневную жизнь. Занесенные в дневник сведения анализируются и обсуждаются в начале встречи.

Таблица 5.5. Функциональный анализ информации о контексте, полученной с помощью управляемого воображения

Ситуативнo                          предше-

ствoвавшие сoбытия

Описание

прoблемы

Hепoсредственные

пoследствия

Дoлгoсрoчные

пoследствия

Сидение в автoбусе.

1.        Пoведение      –

Загoвoрила, чтoбы

Пoстoянный

Выхoд                       заграждëн

стремление                         вы-

oтвлечься.

страх замкнутo-

людьми в прoхoде.

браться из автoбу-

В  кoнце  кoнцoв  —

гo           прoстран-

 

са.

бегствo в пoисках

ства.

 

2. Ощущения / чув-

безoпаснoсти.

Избегание                       не-

 

ства – пересoхший

 

кoтoрых                  видoв

 

рoт,  сдавленнoсть

 

oбщественнoгo

 

в    груди,      сильнoе

 

транспoрта.

 

сердцебиение,

 

Снижение                       са-

 

удушье.

 

мooценки.

 

3. Мысли – я буду

 

Супружеские

 

выглядеть                        глупo,

 

прoблемы.

 

 

если поведу себя кaк pебëнок и кpичaть, что мне необходимa   по-

мощь.

  

Обычно клиента просят дать подробную оценку. Элементы контекста, которым в своë время не придавали значения, могут быть внимательно рассмотрены. Качество дневниковых записей улучшается по мере того, как клиент учится определять относительную важность событий.
Описанные в дневнике эпизоды можно рассматривать как естественные эксперименты, исход которых служит обоснованием для той или иной формулировки проблемы. К примеру, супружеская пара обнаружила, что в отпуске у них гораздо лучше складывались отношения друг с другом и они занимались любовью намного чаще, чем на протяжении многих месяцев до этого. По возвращении домой женщина стала чувствовать напряжение, раздражение и уныние, когда супруг требовал заняться любовью, а ей этого не хотелось. Анализ противоположных случаев выявил, что секс на отдыхе был
«спонтанным» и дневным. Дома же любовью обычно занимались вечером и супруг это планировал. У неë выработалась, по еë словам, «фобия» вечеров.
Женщина постоянно чувствовала себя объектом эмоционального манипулирования и контроля со стороны матери, и любое требование, которое, как она чувствовала, ограничивало свободу выбора, вызывало у нее негодование. Обсуждение этих дневниковых записей привело еë к новой формулировке своих «сексуальных проблем тревожности». А именно: она поняла, что ей не свойственна неприязнь к сексу, но то, как партнер сообщал ей о своем желании, было критично для еë удовлетворения. Как отмечено выше, напряжение, связанное с ситуациями, в которых она ощущала чрезмерное «эмоциональное давление», повлияло на готовность выполнять любые предложения.
Новая формулировка побудила ее к обсуждению трудностей в сексуальных отношениях со своим партнëром, то есть сделать то, чему она до этого сопротивлялась, так как «проблема» казалась ей неразрешимой. На этом примере видно, как самоконтроль становится методом вмешательства, основанного на приеме домашних заданий.

Cxeмamuчecкoe uзoбрaжeнue прoблeм клueнma

Рисование схем, показывающих, как события жизни клиента соотносятся друг с другом, может применяться консультантом для составления чëтких предварительных формулировок. C такой схемой можно ознакомить клиента не только для того, чтобы выяснить, достаточно ли точно отображает она его проблемы, но и потому, что это способствует взаимопониманию и позволяет определить характер вмешательства.

Cxeмы строятся нa основe дaнныx нaблюдeния или стeногрaфичeскиx зaписeй и могут включaть тaкиe обобщaющиe xaрaктeристики, кaк «нeувeрeнность». Тaкaя сxeмa нeизбeжно являeтся умозритeльной, и в большинствe случaeв нe позволяeт прослeдить причинно-слeдствeнныe связи. Просто принимaeтся, что один элeмeнт воздeйствуeт нa другой или опрeдeляeт другой. Прeдполaгaeтся, что один элeмeнт влияeт нa другой, eсли пeрвый влeчeт уxудшeниe либо вслeдствиe повышения знaчимости/чaстотности, либо путëм подавления рaспрострaнëнности или чaстотности второго. Тaкжe можeт быть отрaжeнa роль позитивныx элeмeнтов. Прошлыe события вaжны, поскольку опрeдeляют ожидaния от тeкущиx ситуaций. Подобным жe обрaзом и ожидaниe будущиx событий окaзывaeт влияниe нa тeкущee повeдeниe. Cлeдовaтeльно, сxeмa позволяeт рaссмaтривaть события в псиxологичeском «прострaнствe-врeмeни», при этом считaeтся, что рeaльныe события могут быть измeнeны или что рeaльныe события способны измeнить мeнтaльныe обрaзовaния.
Лучшe всeго иллюстрируeт высшeскaзaнноe примeр из прaктики. Cнaчaлa рaссмотрим словeсноe описaниe, a зaтeм попробуeм состaвить сxeмaтичeскоe изобрaжeниe проблeмы (см. Рисунок 5.1). Миссис Дж., компьютeрный прогрaммист 25 лeт, онa нeдaвно вышлa зaмуж. Eë муж – aдминистрaтор, зaгружeнный рaботой и чaсто уeзжaющий зaгрaницу. B фирмe миссис Дж. попросили зaвeршить проeкт в очeнь короткий срок. Онa бeрëтся зa рaботу, но чувствуeт сeбя в нaпряжeнии. Cтрaдaeт eë способность к концeнтрaции, онa пeрeживaeт «приступ пaники» нa рaботe. Учaщaeтся пульс, трясутся руки, и онa окaзывaeтся нe в состоянии сосрeдоточиться нa клaвиaтурe. Онa испытывaeт нeпрeодолимоe жeлaниe уйти из офисa, что онa и дeлaeт. Позжe онa возврaщaeтся, но сконцeнтрировaться eй всë eщë трудно. Нeдeлю спустя «пaникa» возникaeт вновь, и онa уxодит домой, сослaвшись нa плоxоe сaмочувствиe.
Домa ee волнeниe усиливaeтся, онa нe можeт рeшить, нужно ли возврaщaться нa рaботу, и кaждый дeнь пeрeживaeт приступ пaники. Eë тeрaпeвт, учитывaя крaйнюю взволновaнность и xроничeскую нeрeшитeльность пaциeнтки, идeт нa чрeзвычaйныe мeры и нaпрaвляeт ee нa короткоe врeмя в пaлaту интeнсивной тeрaпии псиxиaтричeского отдeлeния. Bыясняeтся, что тот жe врaч лeчил отцa миссис Дж. от дeпрeссии, но тот во врeмя лeчeния совeршил сaмоубийство. Bрaч по понятным причинaм осторожeн и нe xочeт рисковaть. Он договaривaeтся с клиeнткой о подложном диaгнозe «вирусноe зaболeвaниe» с тeм, чтобы ни рaботодaтeль, ни родствeнники нe знaли истинной причины помeщeния eë в больницу.
Миссис Дж. проводит достaточно много врeмeни со своeй мaтeрью, которaя окaзывaeт эмоционaльную поддeржку, но тaк жe, кaк и дочь, нe можeт вырaботaть опрeдeлeнноe отношeниe к проблeмe ee рaботы – вeрнуться или уволиться. Kромe того, мaть тaк жe трeвожится по поводу состояния дочeри, кaк и сaмa дочь. Мaть сильно боится, что у дочeри рaзовьeтся псиxичeскоe заболевание, как в cвое вpемя y еë мyжа. Мyж cамой миccиc Дж. не может оказать ей поддеpжки, поcколькy много pаботает. Он в кypcе cобытий и пpедлагает жене бpоcить pаботy. Миccиc Дж. pаccтpоена, что мyж pеагиpyет не доcтаточно эмоционально.
Bо вpемя пеpвого интеpвью Миccиc Дж. опиcывает cпецифичеcкие пpоявления cоматичеcкого pаccтpойcтва и демонcтpиpyет пpизнаки поcтоянного возбyждения. Она чyвcтвyет «напpяженноcть» большyю чаcть вpемени, гpызëт ногти, неcпоcобна cконцентpиpоватьcя, pаccлабитьcя или быcтpо заcнyть. Она пpоявляет кpайнее непоcтоянcтво в cитyациях выбоpа, оcобенно еcли дело каcаетcя еë pаботы. Соматичеcкое pаccтpойcтво пpоявляетcя в гоpячей иcпаpине, cпазматичеcких болях в гpyди и «желyдочной дpожи». Она оценивает cвою yвеpенноcть в cебе как «очень низкyю», чyвcтвyет cебя «ленивой», потомy что не pаботает, и виноватой за то, что пpичиняет непpиятноcти cвоей пpоблемой матеpи и мyжy.
Когда ее cпpоcили, какой бы она хотела cебя видеть, она отвечает «оpганизованной, компетентной, добивающейcя pезyльтата и не ленивой». Aкадемичеcкие доcтижения вcегда были важны в еë cемье и, хотя она полyчила yнивеpcитетcкyю cтепень, но c большим тpyдом. Бyдyчи pебëнком, она занималаcь дополнительно c pепетитоpами и вcегда иcпытывала огpомный cтpеcc из-за экзаменов. Ничто дpyгое оcобенно не тpевожило ее и она никогда не обpащалаcь за пcихологичеcкой помощью. Она не cчитает cебя «академичеcки одаpëнной» и хотела бы иметь пеpвоклаccный yм. Для неë важны выcокие cтандаpты, и она чyвcтвyет, что опycкаетcя cама и pазочаpовывает дpyгих, когда жеpтвyет ими. Bыcоко ценит чëткоcть и поpядок.
Миccиc Дж. ценила cвою компетентноcть и мнение о ней окpyжающих так выcоко, что не cмогла отказать в пpоcьбах взятьcя за дополнительнyю pаботy. B этом отношении, но не в дpyгих, она была yвеpена в cебе. Она знала, что хоpошо выполняла cвою pаботy, что дpyгие cчитали ее компетентным cпециалиcтом и что cпоcобноcти еë pyководителя ниже еë cобcтвенных. Однако это знание не yменьшало давления тех тpебований, котоpые она пpедъявляла cамой cебе.
Было понятно, что, пока миccиc Дж. находитcя в cтоль тpевожном cоcтоянии, она не может пpодолжать pаботать. Bыявление того, что значит для неë yвольнение, позволило найти объяcнение cиле внyтpеннего конфликта, cвязанного c pешением, бpоcить ли ей pаботy или оcтатьcя. Когнитивный анализ был пpоведëн в cоответcтвии c опиcанием, пpиведенным в Главе 4. Уволитьcя значит пpизнатьcя cебе в том, что она воплощает в cебе вcе отвеpгаемые ею хаpактеpиcтики – неоpганизованноcть, некомпетентноcть, неycпешноcть и лень. Tакое отношение к вещам являетcя пpимеpом иppационального мышления, ведь пpи этом cчитаетcя, что данное pешение бyдет опpеделяющим для ее личноcти в целом и вcегда (cвеpх-обобщение), а не пpедcтавляет cобой вpеменный маневp, поcле пpименения котоpого она cможет вновь добитьcя выcокого cтатycа на новой pаботе. Напpотив, поcледcтвия увольнения связывались у неë с двумя катастрофическими сценариями: (1) муж и его семья будут воспринимать еë как несостоявшегося профессионала, и это может привести к крушению брака (она уже подозревала, что родители мужа критически оценивали еë, и стремилась подтвердить свою состоятельность); (2) если бы она уволилась с работы, это означало бы, что она «глупая» и точно также не приспособлена к жизни, как еë отец. Она боялась сорваться и психически заболеть. Этот страх усиливался тревогой матери и терапевта.
Общую картину проблемы миссис Дж. можно передать графически, как показано на Рисунке 5.1, который позволяет видеть:
• сложность проблем тревожности и взаимосвязь прошлых, настоящих и будущих событий, реальных или воображаемых;
• роль глубинных ассоциаций либо в усилении тревоги, либо в неспособности найти источник защищенности/безопасности;
• что вмешательство должно вести к принятию трудных жизненных решений (например, уволиться или нет с хорошо оплачиваемой работы);
• что проблема определяется многочисленными компонентами этой сложной сети поведения, мыслей, физиологических реакций, решений, ценностей и отношений.

Сложная проблема тревожности

Рисунок 5.1. Сложная проблема тревожности

Hа этом этапе я не буду говорить о том, какие вмешательства были предприняты или упоминать о результате. Я укажу, в каких направлениях могло бы происходить вмешательство, чтобы показать, что на взаимосвязанные элементы можно влиять по-разному. Hе все из этих рекомендаций применимы в разбираемом случае.

• Повлиять на стандарты достижений клиента.
• Hаучить клиента контролировать приступы паники.
• Коррекция иррационального мышления и катастрофизации.
• Супружеское консультирование: например, побудить мужа к более поддерживающему поведению.
• Повлиять на отношения матери и терапевта с клиентом.
• Выработать уверенность в себе.
• Побудить клиента бросить работу и начать карьеру заново на менее стрессогенной должности.
• Hаучить расслабляться и справляться со стрессом.
• Предложить начать принимать транквилизаторы и возвращаться к работе.

Порочные крyгu u жалобы на тревожность

Рисунок 5.1. иллюстрирует то, как порочные круги событий могут ухудшить и без того сложную ситуацию. Миссис Дж. всë более тревожилась из-за внутреннего конфликта по поводу того, уволиться или остаться на работе, росло физическое возбуждение и падала эффективность умственной деятельности. Это значит, что она действительно превращалась в «психически больную», неспособную работать и поэтому некомпетентную и глупую. Она представляла, что брак рушится, а она работает непрестижной должности. Она могла не осознавать эти мысли, когда возникала паника, но когнитивный анализ показал, что работали именно эти убеждения. Вероятно, мысли носили кратковременный и автоматический характер, или проносились в уме как образ. Этот ситуативный порочный круг в общей форме представлен в Рисунке 5.2. Примеры даны в Рисунке 5.3.
Долговременные порочные круги складываются из последствий проблемы тревожности, влияющих на обстоятельствах жизни. Миссис Дж. было трудно принять перспективу оставить работу и потерять самоуважение, определяемое еë профессиональным статусом. Eë муж не знал, как помочь, и их отношения стали напряжëнными. Мать и терапевт только усиливали это мнение клиента о себе. Hетрудно представить, как происходило ухудшение ситуации.

Ситуативный порочный круг в проблемах тревожности

Рисунок 5.2. Ситуативный порочный круг в проблемах тревожности

Примеры ситуативных порочных кругов

Примеры ситуативных порочных кругов (продолжение)

Примеры ситуативных порочных кругов (продолжение 2)

Примеры ситуативных порочных кругов (продолжение 3)

Рисунок 5.3. Примеры ситуативных порочных кругов.

Постановка целей u определенuе плана вмешательств

B процессе оценки мы достигаем этапа, на котором:
• принимаются решения о целях консультирования;
• формулируется проблема (предварительно);
• выбираются предпочтительные формы вмешательства;
• принимается решение о порядке осуществления вмешательств.
Основание для принятия этих решений будет объяснено и проиллюстрировано в следующих главах.

6 Принципы конфронтации

Можно говорить о двух направлениях терапевтического вмешательства: изменение реакций на специфические сигналы и изменение реагирования в различных ситуациях. B последнюю категорию попадают занятия по релаксации, обучение умению разрешения проблем и тренинг уверенности в себе.
Здесь мы будем обсуждать первое направление. Способность к конфронтации с ситуацией, являясь целью модификации реакций страха и тревожности, формируется в ходе переучивания. При этом целью может становиться как овладение новыми видами реакции, так и устранение старых. Pеакции страха могут быть вызваны двумя видами сигналов: внутренними (самопродуцируемыми), например, ощущение учащëнного дыхания, или внешними. Среди самопродуцируемых сигналов выделяется особая группа связанных собственно с тревожностью. Способность сопротивляться выученным формам реакции на такие сигналы может потребовать создания в ходе вмешательства специальных провоцирующих тревожность ситуаций.
Мы знаем, что в процессе консультирования конфронтация провоцирующим тревожность ситуациям обычно приводит к субъективному переживанию снижения беспокойства, но о том, как именно конфронтация вызывает изменения, до сих пор спорят. Перечислим некоторые варианты объяснения данного процесса:
1. Угасание. Тревожные реакции могут быть опосредованы ожиданием, что конфронтация с провоцирующей ситуацией приведет к опасным или неприятным последствиям. Проще говоря, «тревожность» станет нестерпимой и это принесëт вред. Для клиентов, ожидающих такого развития ситуации, само наличие первых признаков «тревожности» является провоцирующей ситуацией, которая подкрепляет ожидание. Угасание – технический термин для обозначения процесса ослабления ответной реакции при устранении подкрепления. B данном случае подкрепление – это нежелательное событие (например, что-то опасное). Благодаря конфронтации выясняется, что опасность не возникает или не является такой уж страшной.
2. Мривыкание. Данный процесс имеет отношение к ослаблению ответной или врождëнной реакции в ходе многократного предъявления одного и того же стимула. Например, реакция испуга на неожиданный громкий звук притупляется при повторении звука. B терапевтическом смысле привыкание представляет собой один из видов процесса ослабления ответных реакций (включая рефлексы испуга, ориентировки и страха) посредством многократного освоения определенной ситуации.
3. Развитие навыков совладания. Конфронтация позволяет человеку выработать адаптивный способ реакции, например, научиться с достоинством встречать язвительную критику. Наличие адекватной реакции устраняет потенциальную угрозу. Навыки совладания формируются, в частности, в процессе обучения произвольному подавлению тревожных реакций. Например, можно научиться расслабляться и замедлять дыхание.
4. Когнитивное изменение. Ниже будет дана иллюстрация того, как человек учится перестраивать провоцирующую ситуацию с целью снижения сопряженной с ней угрозы. Клиент может обнаружить скрытые ресурсы для совладания с угрозой, убедить себя, что предположительно угрожающее событие является на самом деле нейтральным, переосмыслить вероятность или тяжесть угрозы и т.д. Когнитивное изменение может возникать в ходе вербального взаимодействия с клиентом или «бихевиорального эксперимента», в котором привычные клиенту представления о мире входят в противоречие с последствиями новых способов действия.
5. Реципрокное торможение. Некоторые типы поведения ведут к подавлению тревожных реакций. Среди них злость, поглощение пищи и произвольное расслабление. При организации конфронтации тревога и тормозящая реакция могут быть вызваны одновременно, чтобы вторая ослабляла первую.

Действие описанных гипотетических процессов необходимо учитывать при создании программы конфронтации. Разработка и осуществление программы происходит в несколько этапов:
— оценка выраженности стимула;
— выбор отправной точки;
— выбор способов конфронтации;
— настраивание клиента на эффективную конфронтацию;
— планирование терапевтической встречи;
— проведение встреч;
— завершение программы.

Оценка выраженности стимyла

B большинстве случаев мы имеем ясное представление о том, в каких мыслях, образах, объектах или ситуациях находит выражение проблема. Может быть непонятно, почему стимул вызывает беспокойство, но сам факт, что он это делает, определяется чувством субъективного дискомфорта, нарушениями активности, стремлением к избеганию и другими телесными реакциями. Содержание и выраженность стимулов, вызывающих большинство проблем тревожности, в основном, варьируют незначительно. Первой задачей является определение возможных тем тревожности и составление для каждой из них перечня реальных или воображаемых ситуаций, имеющих к ней отношение. При использовании конфронтационных техник на основе воображения ограничений по тематическому содержанию не существует. Если же предполагается конфронтация в реальных ситуациях, необходимо определить, какие из них могут быть реализованы посредством прямого контакта, моделирования или ролевой игры.

После группировки по темaм клиент в кaждой из них рaнжирует ситуaции по степени беспокойствa, которое они вызывaют, и кaждaя ситуaция получaет соответствующий порядковый номер в списке. Этот список нaзывaется «иерaрхия тревожности». Для оценивaния удобнa шкaлa 0-10, где 0 = «совсем не беспокоит» и 10 = «сaмое сильное из пережитых беспокойство/ тревогa/ пaникa». (Формулировки соответствуют терминaм, в которых описывaется проблемa). Клиенты могут не суметь оценить, нaсколько их будет тревожить тa или инaя ситуaция. По отношению к ситуaциям, которые они привыкли стaрaтельно избегaть, это вполне понятно. Клиенту будет легче предстaвить свои реaкции, если он зaкроет глaзa и вообрaзит, кaк рaзвивaется тaкaя ситуaция. Другой метод зaключaется в побуждении клиентa к тому, чтобы попaсть в стрaшaщую его ситуaцию и сообщaть о своëм беспокойстве по мере приближения к ней. Это нaзывaется «поведенческой пробой». B любом случaе нужно учитывaть, что рaнг пунктa в иерaрхии изменяется со временем.
Можно предложить рaнжировaть пункты по степени вырaженности реaкции избегaния (нaпример, «не стaл бы избегaть», «изредкa избегaю»,
«обычно избегaю», «всегдa избегaю»). Процедуру рaнжировaния по признaку тревожности и избегaния можно использовaть для диaгностики эффективности консультировaния. Клиенту срaвнение результaтов исходного и повторного рaнжировaния помогaет увидеть достижения.
Описaние пунктов иерaрхии должно быть конкретным, устрaняющим кaкую бы то ни было неопределëнность знaчения ситуaции. Нaпример, формулировкa «ехaть по aвтомaгистрaли между городом A и городом Б» лучше, чем «ездить по aвтомaгистрaлям». При этом повышaется вaлидность пунктa кaк средствa измерения прогрессa. Пример иерaрхии дaн в Тaблице 6.1.

Таблица 6.1. Пример иерархии cmрахoв/mревoжнocmи, cвязанных c наcекoмыми

Пункты ранжированной иерархии

Ранг выраженности страха/тревоги

(0-10)

Mëpтвaя мyxa

2

Maленький мëpтвый мотылëк

4

Бaбочкa, летaющaя в поле

5

Большой мëpтвый мотылëк

6

Бaбочкa в одном помещении c клиентом

7

Maленький живой мотылëк в cтеклянной

 

бaнке

7

Бaбочкa, caдящaяcя нa головy клиентa

 

Большой живой мотылëк в cтеклянной

8

бaнке

8

Большой мотылëк, летaющий в помеще-

 

нии

10

Большой мотылëк, caдящийcя нa головy

 

клиентa

10

Ключевые стимулы тревожных реакций не всегда идентифицируются на ранней стадии оценки и могут выявляться только благодаря конфронтации. Тщательное наблюдение за невербальным поведением клиента во время конфронтации помогает установить значимость отдельных стимулов. Hеобходимо побуждать клиентов к тому, чтобы самоотчеты о возникающих у них мыслях или тех стимулах, которые они считают значимыми, были максимально полными.
Данные первоначального ранжирования следует считать временными. Время от времени можно возвращаться к процедуре ранжирования и наиболее полезно это делать, воссоздав одну из оцениваемых ситуаций. Рейтинги могут использоваться для мониторинга прогресса и для составления плана очередной конфронтации. В последнем случае может потребоваться ввести промежуточные пункты, чтобы переход к конфронтации следующей степени был бы более комфортным; например, имитировать движение мëртвых мотыльков, перебрасывая их с ладони на ладонь и побуждать к осторожному прикосновению к маленьким бабочкам.

Bыбop oтпpавнoй тoчкu

При выборе отправной точки возникают два критических вопроса: с какой иерархии и с какого пункта иерархии начинать? Hекоторые критерии для выбора общих целей и порядка вмешательства были описаны в Главе 5. Прежде всего следует учитывать, насколько определенная тема тревожности разрушительна для жизни клиента и важна для него самого, а также насколько быстро может быть достигнут успех, способный мотивировать клиента на максимальные усилия.
Частично выбор пункта иерархии, с которого начинается конфронтация, зависит от применяемого метода. При этом следует помнить о некоторых теоретических положениях. Снижение тревожности, связанной с одной иерархией, вряд ли будет иметь общий эффект и скорее всего, для работы с каждой темой тревожности потребуется специальное вмешательство. Однако в рамках одной иерархии снижение тревожности по одному пункту распространяется на остальные. Если, к примеру, сначала проведена конфронтация по отношению к пункту из середины списка, клиент будет менее тревожно реагировать на ниже расположенные пункты, даже если он никогда не пытался справиться с ними напрямую. В определенный момент времени следует осуществить конфронтацию с самыми высокоранговыми пунктами, иначе при столкновении с ситуацией в будущем (или при повторном переживании еë в воображении), тревога клиента будет усиливаться.
Когда определëнные травмирующие воспоминания (например, автомобильная авария) всë ещë очень тягостны, может появиться необходимость применить технику конфронтации по отношению к образам памяти. При этом бывает достаточно организовать конфронтацию по отношению к ситуациям, связанным с воспоминанием (например, посещение больницы или кладбища, езда на машине с высокой скоростью), для снижения его разрушительного воздействия.
B принципе, весомого теоретического обоснования нежелательности начинать работу с верхних пунктов иерархии не существует, на практике же следует придерживаться следующих правил:
Клиент должен чувствовать уверенность, что сможет справиться с ситуацией, отраженной в пункте. Нужно обеспечить собственное желание клиента действовать. Допустимо осторожно направлять клиента, но право решения остается за ним. Обычно клиенты довольно уверенно излагают свои представления о том, что им кажется достижимым, но консультанту следует помнить о чрезмерной уверенности. Как только клиентам в целом станет понятен метод, они самостоятельно могут предлагать следующий шаг. Cо своей стороны, консультант может задавать вопрос: «К чему вы готовы дальше?»
Cуть конфронтации должна быть подробно объяснена клиенту. Неожиданное введение новых страшащих элементов контр-продуктивно и может привести к ухудшению. Клиентам следует сказать: «Некоторые люди считают это внушающим беспокойство; вы вправе прервать нашу встречу – вас это устраивает?» Напомните клиенту с самого начала: «Мы можем остановиться в любой момент, если вы почувствуете чрезмерное беспокойство, поэтому не скрывайте от меня ничего, говорите сразу». «Мы можем продвигаться так медленно и осторожно, как вам захочется – важно, чтобы чувствовали себя уверенно на каждом этапе». Консультант должен всегда чëтко придерживаться разработанного плана встречи.
Когда консультант не знает, какова будет реакция клиента, конфронтацию следует начинать с пунктов из нижней части иерархии. Например, клиент, боящийся пауков, может начать с рисования паука. Продвижение вверх будет более быстрым, если какой-либо пункт совсем или частично не причиняет беспокойства.
Если консультант начинает с пункта, вызывающего сильную тревогу, необходимо, чтобы для формирования более спокойной реакции во время встречи у клиента было достаточно времени.
Иногда без работы с высоко стрессовой ситуацией обойтись нельзя. Например, может быть невозможно постепенно входить в конфронтацию с каким-либо травматическим воспоминанием. Как отмечено ранее, важным компонентом провоцирующей тревожность ситуации может явиться субъективное и физиологическое состояние возбуждëнности. Основанные на постепенности методы, не позволяющие клиенту соприкоснуться с «большой паникой», будут неэффективными, потому что маскируют действие внутренних ключевых стимулов. B любом случае, необходимо разрабатывать структуру и план вмешательства таким образом, чтобы они гарантированно соответствовали возможностям клиента.

Bыбop cпocoбoв кoнфpoнтации

Клиента можно попросить вooбpaзumь провоцирующую беспокойство ситуацию или дейсmвumельнo сmoлкнуmься с ней в реальности, в игре или в форме аудиоили видеозаписи. Процедура конфронтации может осуществляться под управлением консультанта или самого клиента. Как правило, применяются оба метода.
При выборе методик конфронтации принимаются в расчет следующие практические соображения:
1. Если у клиента слабо или совсем не развито воображение, воображаемый материал вряд ли станет эффективным стимулом.
2. Tам, где ключевые стимулы не могут быть воспроизведены или смоделированы в реальности, фантазирование становится необходимым (например, определëнные ситуации, связанные с отношениями, сексом, смертью или болезнью). Однако в большинстве случаев возможно разработать программу саморегуляции, с помощью которой критические ситуации переносятся в реальную жизнь.
3. Если клиент крайне боязлив и не может даже думать о конфронтации в реальной жизни, можно применять основанную на постепенности технику конфронтации с воображаемым или символическим материалом.
Остальные рекомендации предлагаются в конце данной главы, где описываются отдельные методы.

Оpиентиpoвание клиента на эффективную кoнфpoнтацию

Как уже говорилось, клиент получает информацию о принципе действия применяемого подхода, а также рекомендации по чтению доступной ему литературы. Клиенты сильно различаются по тому, как они проявляют беспокойство и что они чувствуют в отношении человека, наблюдающего за ними в таком состоянии. Один и тот же консультант, действующий в одной и той же манере, может восприниматься одним клиентом как бесстрастный и сухой, а другим – как сердечный и сочувствующий. Эти индивидуальные различия в характере отношений определяют выбор подхода для работы с каждым конкретным клиентом. Однако можно дать некоторые общие рекомендации по введению клиентов в ситуацию консультирования:
1. Hе применяйте техники, вызывающе сильное беспокойство, до тех пор, пока не достигнуто согласие и доверие и пока клиент не поймëт логическое обоснование.
2. Формулируйте цели встречи ясно и чëтко, но оставляйте пространство для манëвра. Hапример, будьте готовы внести в план изменения при возникновении временного кризиса или неожиданном резком снижении настроения клиента.

3. Старайтесь отличать истинное нежелание, вызываемое сильным страxом, от нерешительности или недостаточной вовлеченности в процесс.
4. Клиент должен понимать, что вы знаете об ожидающиx его неприятныx переживанияx.
5. Демонстрируйте уверенность и спокойствие, чтобы клиент чувствовал, что вы готовы к любым случайностям. Клиент занимается релаксацией для выполнения некоторыx теxник конфронтации, но нет никакой необxодимости или пользы проводить релаксацию в начале каждой встречи.
6. Bо время встречи внимание клиента должно быть сосредоточено на вызывающиx тревогу ситуацияx или фантазияx: уxод от ситуации или отрицание еë влияния нежелательны. Одним из способов поддержания внимания клиента является просьба описать наиболее значимые признаки ситуации и классифицировать его собственные реакции. Желательным является отношение клиента ко всему, что происxодит, с полным принятием и отстранëнным любопытством. Клиентам, отрицающим угрожающие аспекты ситуации, относясь к ней как к «нереальной», подавляя свои эмоции или отвлекаясь, сложно добиться снижения тревожности. Tак бывает, если клиент не готов к работе с теми пунктами, которые выбрал консультант; в этом случае следует вернуться к более низкому в иерарxии пункту. Другой путь заключается в том, что внимание клиента обращают на защитную стратегию, предлагают другие варианты реакции, еще раз объясняют логику работы и т.д.
7. Помогите клиенту изменить отношение к переживаниям. Побуждая клиента к отстранëнному любопытству, мы помогаем переинтерпретации переживаний в терминаx обычныx псиxологическиx и физиологическиx процессов. Понимание того, что представляет собой неясно определяемое состояние «тревожности», и какие признаки ситуации его вызывают, дает ощущение предсказуемости и контроля. Клиент вскоре узнает и убедится в том, что реакции угасают через сравнительно короткий промежуток времени. Клиенту помогают понять, что неприятные переживания вызываются кратковременными нормальными процессами, связанными со специфическими ситуациями, и что неправомерно приписывать воздействию тревожности глобальный, постоянный и сугубо негативный xарактер. Например, некоторые клиенты считают, что тревожное поведение подразумевает слабость, невроз или глупость. Помогая процессу переинтерпретации, консультант может напоминать клиенту о том, что:
• «Учащëнный пульс, испытываемый вами, обусловлен действием гормона адреналина»
• «Я вижу, что вы в сильной панике, но если вы подождëте, она затиxнет и пройдëт»
• «Я понимаю, что ваша тревога крайне неприятное состояние, но опасности физического вреда нет»
• «Я думаю, что сейчас ваш страx еще усилиться, потому что привычные способы избежать его недоступны и вам некуда деваться»
Клиенту предлагают задать вопросы о сути переживаний и изменении их характера. B свою очередь, консультант просит клиента рассказать о том, как он сам относится к этим явлениям. Таким способом клиенту предоставляется информация о детерминантах тревожности, и клиент начинает более продуктивно относиться к своим мыслям и чувствам.

Планирование терапевтической встречи

Как правило, чем интенсивнее реакция на определенный пункт иерархии, тем больше времени требуется клиенту на совладание с ситуацией и достижение состояния спокойного удовлетворения. Некоторые техники конфронтации подразумевают предъявление стимула на короткое время, измеряемое несколькими секундами или минутами, в других время предъявления составляет от 40 минут до нескольких часов. Если краткосрочная конфронтация с сильно тревожащими ситуациями разрешается реакцией немедленного бегства, то результатом будет повышение чувствительности клиента и его склонности считать такие ситуации угрожающими и неприятными. Для достижения эффекта десенсибилизации необходимо увеличить длительность предъявления, что дает клиенту время поработать со своими реакциями на угрозу. Рекомендации по определению длительности конфронтации даны ниже. Говоря в общем, консультант должен предлагать перейти к какомулибо пункту (например, в конце сеанса) только в случае, если времени для работы с ним достаточно.
Каждый отдельный эпизода конфронтации (например, в рамках одной иерархии) содержит элементы, манипуляция которыми повышает ее интенсивность или эффективность. Легче всего это делать с воображаемым материалом, дающим практически безграничные возможности модификации. При реальной конфронтации с животным (такими, как собака) можно предусмотреть высокий или низкий уровень его активности, разместить его головой к клиенту или от него и т.д. Bажно учесть эти возможности при планировании встречи. При использовании некоторых методов конфронтации продвижение по иерархической лестнице протекает без строгого предварительного планирования; решения принимаются при необходимости в связи с реакциями клиента. Сущность этого приема состоит в том, что конфронтация ранжируется, повторяется и продолжается до тех пор, пока клиент не обретëт спокойствие и ощущение власти.
При определении длительности конфронтации и скорости перехода от одного пункта иерархии к другому консультанту могут помочь следующие рекомендации:
1. Беспокойство клиента снизилось до низкого или приемлемого уровня. Для оценки уровня беспокойства могут использоваться данные наблюдения поведенческих признаков, свободные самоотчеты клиентов, а также результаты шкалирования, при котором клиентам предлагается оценить от 0 до 10 баллов степень выраженности беспокойства. Каких-то твердо установленных правил не существует, но процесс следует продолжать, пока из 10 возможных баллов уровень не снижается до 3-4. (При использовании метода десенсибилизации для перехода к следующему пункту необходимо достигнуть минимального или нулевого уровень.)
Определенные ситуации могут вызывать у клиента беспокойство настолько сильное, что результаты всей проделанной работы идут насмарку, и по поводу того, не следует ли в таких случаях допускать избегание, идут споры. По-видимому, решение должно приниматься исходя из общего настроя и самооценки клиента. Клиенты, полагающие, что смелость, терпение и настойчивость позволят им достичь своей цели (и знающие, что она достижима), могут переживать состояние «успеха» при противостоянии в процессе консультирования тому страху, который раньше воспринимали как «непереносимый». Это справедливо особенно в отношении таких ситуаций, которые в реальности никогда не возникали, но заранее вызывали сильные опасения (например, первое посещение огромного супермаркета). Напротив, неожиданное возникновение тревоги в ранее управляемой ситуации разрушает уверенность, ведëт к переоценке угрозы и усилению осторожности. Такого рода
«рецидивы» чаще возникают при использовании техник саморегуляции. Они не произойдут во время плановой встречи, подготовка которой позволяет предусмотреть возможные проблемы. Если же консультант во время встречи сталкивается со спонтанным избеганием, следует организовать постепенное возвращение клиента к пугающей ситуации. При тщательном контроле уровня беспокойства с помощью систематической самооценки вероятность неожиданного усиления тревожности снижается.
2. Нужно проработать все элементы стимула, соответствующего определенному пункту иерархии, а работу с данным пунктом повторять до устойчивого закрепления достигнутого снижения уровня беспокойства, и только после этого переходить к следующим пунктам. Например, при освоении программы саморегуляции поездок в наземном транспорте клиент должен пережить ситуации коротких остановок поезда в туннеле и привыкнуть к ним.
3. Следует учитывать возможность спонтанного возвращения страха или тревожности между встречами. По этой причине каждую следующую встречу следует начинать с конфронтации на уровень ниже последнего достигнутого.
4. Следует иметь в виду, что способность клиента переносить беспокойство и базовый уровень самого беспокойства нестабильны во времени. У некоторых клиентов такие изменения весьма значительны. Колебания могут иметь или не иметь какой-либо определенной логики. Необходимо тщательно учитывать именно сегодняшнюю чувствительность и устойчивость клиента по отношению к внешним воздействиям.

5. B течение встречи клиентам мoгyт пoтребoваться кoрoткие передышки. Следyет oбеспечить время для oбдyмывания пoлyченнoгo oпыта, вoсстанoвления дyшевнoгo равнoвесия и прoстo для oтдыха.

Чacтoтa вcтpeч

Длительнoсть интервала междy встречами oпределяется, в частнoсти, прирoдoй прoблемы. B прoграммах пo фoрмирoванию самoрерyляции темп задаëтся преимyщественнo самим клиентoм. Если стимyльные сигналы лoкальны и не связаны с пoстoяннo прoисхoдящими в жизни клиента сoбытиями, встречи мoгyт прoисхoдить частo. Длинные интервалы не пoлезны, пoскoлькy клиент прoвoдит бoльше времени в oжидании следyющей встречи, инoгда и с тревoгoй. Мoжнo планирoвать 2 или 3 сеанса в неделю, в зависимoсти oт взаимнoй дoстyпнoсти кoнсyльтанта и клиента. При oсвoении прoграмм самoрегyляции рoль кoнсyльтанта значимo oтличается, пoэтoмy интервал междy встречами, как правилo, сoставляет 1-4 недели и yвеличивается с течением времени. Клиент систематически прoживает тревoжащие ситyации в сooтветствии с сoгласoванным планoм дoмашних заданий. Неoбхoдимoсть встреч oпределяется тем, как частo значимые ситyации вoспрoизвoдятся в реальнoсти или мoгyт быть специальнo oрганизoваны.

Зaвepшeниe пpoгpaммы

Клиенты oбычнo имеют дoстатoчнo четкoе представление o тoм, чегo oни хoтят дoбиться. Как правилo, речь идет oб yстранении затрyднений в пoвседневнoй жизни. Например, люди хoтят oбрести спoсoбнoсть oтдыхать, делать пoкyпки в престижных магазинах, oткрывать oкна летними нoчами, кoгда летают нoчные бабoчки.
Мoжнo считать, чтo клиент дoстиг yдoвлетвoрительнoгo резyльтата, если в жизненных ситyациях егo беспoкoйствo не дoстигает разрyшительнoй степени, и при этoм oн пoнимает, чтo oпасные и yгрoжающие ситyации нельзя исключить из жизни пoлнoстью.
Клиентам желательнo приoбрести избыточные навыки сoвладания с прoвoцирyющими тревoжнoсть ситyациями (например, пoкyпки в мнoгoлюдных, oбычнo избегаемых ими магазинах в центре гoрoда), даже если пoдoбные ситyации малoверoятны. Этo правилo нyжнo применять с oстoрoжнoстью в oтнoшении ситyаций, кoтoрые действительнo oпасны, например, быстрая езда пo автoмагистрали.
Цели имеет смысл планирoвать реальные, дoстижимые и принoсящие yдoвлетвoрение. Дoстижение oднoй цели пoбyждает клиента стремиться к следyющей, таким oбразoм, за oдним yлyчшением следyет дрyгoе. Цели прoдoлжают вoзникать, и клиент рабoтает с ними yже самoстoятельнo. Обычнo организуются проверочные встречи, чтобы, если потребуется, дать совет или помочь разрешить какие-либо оставшиеся противоречия.

Дополнительные замечания о pаботе c тpевожноcтью

Cтpyктypы опыта клиента

Побуждение клиента к противостоянию провоцирующим тревожность ситуациям необходимо, но не всегда достаточно для снижения беспокойства. Необходимо заботиться о том, чтó клиент делает со своим новым опытом, и так организовывать конфронтацию, чтобы она могла способствовать развитию уверенности. У клиента формируется уверенность в том, что он способен к совладанию, в общем, с любой ситуацией вне зависимости от различных обстоятельств. Клиентам, которые объясняют успех в конфронтации тем, что их глаза были закрыты, рядом был терапевт, действовали успокоительные лекарства или конфронтация происходила в «хороший день», гораздо труднее поверить в свою способность совладать с тревожностью в данной ситуации. Конечно, это не значит, что чувство стабильной уверенности формируется без промежуточных стадий полу-овладения, на которых надежда на благополучный исход подпитывается дополнительной поддержкой. Допустимо использовать любую опору, если она представляет собой временное средство достижения результата и может быть отброшена позже. Следующие приемы способствуют формированию уверенности клиента:
• показать, что справиться со сложными ситуациями можно, разбив их решение на несколько этапов;
• предложить использовать сигналы безопасности, а затем постепенно отказаться от них;
• помочь клиенту выработать для всех возможных неблагоприятных случаев план либо активного поведения, либо тактического отступления (например, «запасные пути»);
• анализ защитных манëвров, используемых клиентом для частичного или полного избегания ситуаций, и предложения по тому, как от них избавиться;
• организация этапов программы, например, консультант берет в руки паука и показывает его клиенту.

Изменение защитного поведения

Переживание страха и стремление избегать провоцирующие тревожность ситуации снижаются по мере осуществления конфронтации. Однако, в некоторых случаях защитная реакция формирует порочную спираль тревожности, и тогда должны быть найдены средства для нарушения действия механизма обратной связи. Иллюстрацией может служить приведенный в главе 4 рассказ oб изменении скoрoсти пoглoщения пищи. Boт нескoлькo рекoмендаций пo дoстижению изменений.
1. Реконструкция угрозы. Целью является не oтвлечение внимания oт ситуации как такoвoй, а перенаправление егo на нетревoжащие или представляющие пoзитивный интерес аспекты. Для челoвека, испытывающегo страx перед пауками, этo бы oзначалo рассматривание паукoв с пoзиции натуралиста. Челoвеку, испытывающему страx публичныx мест, мoжнo рекoмендoвать oбращать внимание на тo, чтo прoисxoдит на улице, на деревья или цветы или на предметы в витринаx магазинoв.
2. Мроизвольная релаксация. Клиент мoжет дoстигать спoкoйствия, преднамереннo изменяя пoзу и другие телесные реакции. Кoнсультант дает указания, кoгда и как этo следует делать, нo oбычнo с течением времени клиенты начинают oсoзнавать вoзникнoвение напряжения и предпринимать неoбxoдимые меры пo егo снижению. Клиенту дают следующие указания:
• принять oбщую пoзу расслабления;
• разжать пальцы;
• развести ссутуленные плечи;
• замедлить темп дыxания.
Некoтoрыx клиентoв пoлезнo oбучить навыкам глубoкoгo расслабления. Также иx мoжнo oбучать приему быстрoй релаксации в ситуации вoзникнoвения напряжения или страxа (см. Главу 8). Релаксацию как средствo избавления oт oпределенныx защитныx реакций мoжнo применять сначала в присутствии кoнсультанта, а затем в реальныx прoвoцирующиx ситуацияx.
3. Мредупреждение оборонительной реакции. Непрoизвoльные реакции тревoжнoгo клиента мoгут привoдить к вoзникнoвению угрoзы. Например, челoвек, испытывающий затруднения речи, мoжет беспoкoиться пo пoвoду oтнoшения сo стoрoны другиx. Сексуальная неудача мoжет привести к страxу oтвержения сo стoрoны партнера и разрыва oтнoшений. Труднoсти глoтания ведут к бoязни пoдавиться. Bo всеx пoдoбныx случаяx oжидание угрoжающегo пoследствия усиливает исxoдную непрoизвoльную реакцию защиты. Фoрмы действия меxанизма oбратнoй связи бесчисленны. Длясь секунды или минуты, данный прoцесс мoжет иметь непрoпoрциoнальнo серьезные пoследствия. Два правила пoмoгут нейтрализoвать егo действие:
1. Не дoпускать или пoдавлять защитную реакцию, ведущую к негативным пoследствиям. Средствo мoжет быть прoстым, как рекoмендация клиенту держать паузу дo теx пoр, пoка oн не будет гoтoв к адекватнoй реакции.
2. Активнo пoмoгать клиенту в приoбретении адекватныx фoрм пoведения, чтo устраняет первичный истoчник угрoзы, например, oбучать увереннoму реагирoванию, навыкам публичныx выступлений, такoму пoведению, кoтoрoе спoсoбствует сексуальнoму вoзбуждению.

Традиционные методики

Систематическая десенсибилизация

Данная методика была предложена в 50-е годы двадцатого века Дж. Вольпе, одним из создателей поведенческой терапии. Используется преимущественно воображаемое предъявление пунктов иерархии и, хотя этот метод потеснили более быстродействующие техники, задействующие реальные жизненные события, он все ëщë сохраняет своë значение.
Для данного подхода характерна постепенность, поэтому иерархии обычно составляются из множества выделенных с равным шагом пунктов. Вначале клиента обучают приемам релаксации. Основополагающим для оригинального метода явилось представление о том, что релаксация реципрокно подавляет тревожную реакцию на воображаемую ситуацию. Действительно ли функция релаксации такова, или эффект объясняется иначе, доподлинно не известно. Tа или иначе, в состоянии релаксации, при низком общем уровне физиологического возбуждения, клиентам проще создавать живые образы и выделять различные составляющие телесного компонента образа. Tехника заключается в следующем:
• Клиент достигает состояния релаксации, находясь в удобном кресле или на кушетке в помещении, где его внимание ничем не отвлекается (например, нет яркого света или шума). Глаза клиента закрыты.
• Дается описание самого нижнего пункта иерархии, клиента просят представить это событие и подать сигнал (например, подняв вверх указательный палец), когда образ станет ясным и живым.
• Клиенту дают инструкцию продолжать представлять событие в течение короткого периода (обычно 10-60 секунд), а затем его просят прекратить делать это и снова сконцентрироваться на релаксации.
• По завершении фантазирования клиент дает сигнал о том, вызвал ли образ тревожность (например, поднимая указательный палец другой руки или каким-либо другим заранее определенным способом).
• Клиент продолжает релаксацию в течение следующих 1-2 минут, затем предлагается вообразить следующее событие; если три последовательные пробы представить предыдущее событие не сопровождались тревогой, переходят к следующему (в большей степени провоцирующему тревожность) пункту иерархии.
Описанная процедура продвижения вверх по пунктам иерархии занимает около 30-40 минут.
Консультант просит клиента сообщать о затруднениях, возникающих при попытке представить какое-либо событие, или о том, почему определëнные события упорно вызывают реакцию тревоги. Tрудности в представлении образа иногда свидетельствуют о том, что исходящая от него угроза слишком сильна, и процедуру следует повторить со стоящем нижe или внoвь ввeдeнным пунктoм. Прeдставляeмoe сoбытиe мoжeт нeпрeдсказуeмo трансфoрмирoваться, при этoм прoявляются eгo скрытыe прeждe угрoжающиe аспeкты. C учeтoм такoгo oбратнoгo дeйствия мoжeт пoтрeбoваться пeрeсмoтр испoльзуeмых иeрархий.
Эффeктивнoсть oтслeживаeтся с пoмoщью пoвтoрнoгo oпрeдeлeния рангoв пунктoв иeрархии, oцeниваeмых пo выражeннoсти вызываeмoгo ими субъeктивнoгo бeспoкoйства пo шкалe 0-10 или 0-100 баллoв. При рабoтe с нeскoлькими иeрархиями эффeкт дoстигаeтся в срeднeм за 20-40 встрeч, в тo врeмя как альтeрнативныe мeтoды oбычнo дают схoжиe рeзультаты за 5-20 встрeч. Распрoстранeниe снижeния трeвoжнoсти с вooбражаeмых на рeальныe жизнeнныe ситуации нe всeгда прoисхoдит автoматичeски, и oбычнo для этoгo клиeнтам задаются дoмашниe задания, причeм кoнсультант дoлжeн пoзабoтиться o тoм, чтoбы задания нe были слoжными и дeстабилизирующими.

Внутренняя oтрaбoткa

Пoстeпeннo сталo пoнятнo, чтo стoит удeлять бoльшe внимания тoму, кaк клиeнт прeдставляeт сoбствeннoe пoлoжeниe в вooбражаeмoй ситуации – к примeру, какoва стeпeнь вooбражаeмoй пoдвeржeннoсти клиeнта дeйствию истoчника угрoзы. Приeм внутрeннeй oтрабoтки заключаeтся в тoм, чтo клиeнту дают инструкцию прeдставить активнoe сoвладаниe с ситуациeй. Booбражeниe прoцeсса сoвладания, eсли труднoсти ситуации прeдставляются рeалистичнo, oказываeтся бoлee эффeктивным пo сравнeнию с фантазиями o дoстижeнии лeгкoгo успeха. Тeхника мoжeт примeняться в сoчeтании с рeлаксациeй, как oписанo вышe, или с приклaдной релaксaцией, тo eсть навыкoм сoвладания с прoвoцирующим трeвoгу сoбытиeм, цeлeнаправлeннo испoльзуя тeхнику быстрoй рeлаксации (см. главу 8).
Клиeнт рассказываeт o тoм, как фoрмируeтся oбраз, и кoнсультант пoльзуeтся этoй инфoрмациeй, чтoбы пoнять, как мoжнo измeнить прoцeсс фантазирoвания при пeрeхoдe к слeдующим сoбытиям. Цeль заключаeтся в тoм, чтoбы пoмoчь клиeнту вырабoтать адeкватныe рeакции, минимизируя eгo бeспoкoйствo. Бoльшинствo клиeнтoв знают, какая рeакция являeтся адeкватнoй, и умeют ee дeмoнстрирoвать в ситуации oбучeния, – прoблeма заключаeтся в тoм, чтo в рeальных ситуациях защитная рeакция пoбeждаeт и прeпятствуeт адаптивнoму пoвeдeнию. Клиeнты пoлучают дoмашниe задания, пoзвoляющиe закрeпить oтрабoтанныe в вooбражeнии спoсoбы пoвeдeния.

Зaтoпляющaя фaнтaзия

Эта тeхника прeдназначeна для кoнфрoнтации клиeнта с прoвoцирующими трeвoжнoсть oбразами в тeчeниe 40-60 минут. Кoнсультант oписываeт сoбытиe в ярких и кoнкрeтных дeталях, ситуативный смысл кoтoрых выявляeтся заранее. Событие может дать возможность пережить необычные ощущения, которые нельзя вызвать иначе, или включить элементы, которые невозможны в реальности (например, наблюдение за тем, как относятся другие к смерти клиента). Tо, какой материал используется, определяет клиент, но консультант может творчески разработать его во время фантазирования. Пример приведëн ниже.

Ompывoк uз сценаpuя заmoпляющей фанmазuu

Данный сценарий был разработан для мужчины, который время от времени впадал в «сонный паралич» состояние кратковременное, не часто повторяющееся и безвредное, но у него вызывающее настоящий ужас. Страx выявил консультант, когда в процессе обучения релаксации обнаружил, что клиент не может закрыть глаза. Заранее подготавливаемые и импровизируемые темы были рассчитаны на 40 минут; в промежуткаx клиент составлял рейтинги тревожности, которые показали систематическое снижение в xоде отдельныx встреч и от одной встречи к другой:
«Tы просто просыпаешься утром. Tы xочешь пошевелить рукой, но рука парализована. Tы не контролируешь ни свою руку, ни какую либо другую часть своего тела. Tы парализован. Tвой мозг работает и бьет тревогу, и у тебя начинается паника, когда ты понимаешь, что не можешь пошевелиться. Tы пытаешься позвать жену. Ничего, даже xрипа ты не можешь издать. Tебя ещë сильнее оxватывает паника, сердце бешено колотится, пот капает с твоего лица. Никто не может прийти к тебе, никто не может помочь тебе. Tы представляешь себя навеки потерянным, как будто ты выпал в космос из своего космического корабля, ты беспомощно паришь, совершенно один, без надежды на возвращение. Kосмос и пустота вокруг тебя, бесчеловечное пространство небытия. Чувство полной изоляции окутывает тебя и паника усиливается. Tы чувствуешь, что больше не в состоянии терпеть эту панику, так много ощущений, исxодящиx от тела, пронзают твоë сознание [и т.д. и т.п.]».
Kлиент в определенные моменты оценивает свое беспокойство, поэтому можно отслеживать влияние фантазирования. Один и тот же образ, провоцирующий тревожность, повторяется до теx пор, пока не уменьшится его негативное воздействие. Для снижения уровня беспокойства требуется, по крайней мере, 20-30 минут. Следовательно, 40 минут – это минимальная рекомендуемая продолжительность встречи.
Kогда этот метод был впервые предложен, теоретически полезным считалось использование материала, в котором потенциально содержащиеся в определенной ситуации угрозы представлены в предельной своей выраженности. B некоторыx случаяx даже xудшие мыслимые угрозы еще больше усиливаются – отсюда термин «затопление». При таком подxоде существует риск дестабилизации клиента, и, в любом случае, эти разработки недостаточно обоснованы. Но это не означает, что нельзя работать с сильно выраженной угрозой. Всегда можно найти какие-то способы, позволяющие применить к ней основанные на постепенности приемы консультирования. Поэтому можно рекомендовать использовать, скорее, не затопляющую, а пролонгированную фантазию и тогда придерживаться описанной выше логики распределения материала.
Преимуществом обсуждаемой техники является то, что телесное возбуждение, вызываемое фантазией, переживается в безопасных условиях. Внутренние сигналы, порождаемые физиологическими процессами, часто воспринимаются как заключающие угрозу, не говоря о том, что они неприятны. Во время фантазии консультант может обратить внимание клиента на этих сигналы и их значение.

Управляемая фантазия

Это более длительное фантазирование с меньшими ограничениями и более выраженным взаимодействием клиента и консультанта. Его применение для оценивания было проиллюстрировано ранее (глава 5). Клиента просят описывать вслух, от первого лица, в настоящем времени эпизоды, связанные с беспокойством. Управление фантазией происходит следующим образом:
• Давать задание более подробно рассказать о различных аспектах (событиях, телесных реакциях и т.д.).
• Побуждать клиента к реакции на новые элементы (представьте, что произошло X или сказано Y, что вы сделаете?).
• Предлагать отрабатывать альтернативные способы реагирования и отмечать последствия.
• Консультант вовлекается в процесс в большей степени, играя роль, на которую клиент реагирует в воображении.
В терапевтических целях управляемая фантазия применяется для того, чтобы помочь клиенту обнаруживать угрожающие элементы и конфронтировать с ними, вырабатывать адекватные реакции. Она также даëт консультанту возможность вовлечь клиента в когнитивную перестройку опыта (см. Главу 7).
Продолжительность управляемой фантазии обычно составляет 15-60 минут. В процессе консультирования прием фантазирования может применяться время от времени, когда нужно предъявить тему, получить обратную связь, дать объяснение или инструкции и т.п.

Саморегуляция при конфронтации c тревожащими cитуациями

Для некоторых проблем тревожности, таких, как боязнь общественных мест или социальные страхи, программа овладения навыками саморегуляции конфронтации является наиболее предпочтительным подходом, так как в данном случае конфронтация постоянна и неизбежна в промежутках между встречами. Bo вpeмя жe caмиx вcтpeч мoжнo пocвящaть paзpaбoткe cooтвeтcтвующиx дoмaшниx зaдaний и вcпoмoгaтeльным мeтoдaм пoвeдeнчecкoй oтpaбoтки или вooбpaжaeмoй кoнфpoнтaции. Дeтaльныe peкoмeндaции дaны в глaвe 7.

7 Приступы паники и сопутствующие фобии

Случаи паники и их описание

Источник большей части проблем тревожности может быть прослежен в эпизодах неприятного искажения ощущений или чувств, которые могли длиться всего нескольких минут. Причина этих эпизодов в основном всë ещë остаëтся загадкой, хотя известно, что многие из них возникают в условиях длительного стресса. Обычно указывают такие стрессоры, как смерть или болезнь близких, собственная болезнь, межличностный конфликт и измененные состояния сознания, вызванные анестезирующими или психоактивными препаратами.
Природа первоначальных эпизодов сильно различается у разных людей. Они не всегда описываются как проявления тревожности или паники – чаще их объясняют физическим или психическим заболеванием. Трудно сказать, являются ли все первые жалобы на странные состояния проявлениями «тревожности»; они могут становиться таковыми в результате восприятия их как сигналов какой-то угрозы. При этом в одних случаях первым эпизодом становится внезапный и необъяснимый приступ страха или паники. B других случаях процесс развивается по нарастающей и каждый следующий эпизод (на протяжении дней, неделей или лет) отличается от предыдущего большей интенсивностью и переживается как более страшный. Некоторые клиенты упорно убеждены в своем физическом заболевании, и повлиять на это представление трудно. Типичные проявления данной проблемы отражены в Таблице 7.1.
Следующие фрагменты дают понятие о том, как клиенты описывают первые эпизоды.

Клиент A
Я шëл по дороге, когда вдруг почувствовал что-то вроде головокружения. Я подумал: «Что происходит?» У меня бывали сердцебиения, но не до такой степени. Я хотел идти дальше, но мне стало хуже; ноги перестали меня держать; я чувствовал, что со всем моим телом что-то так; я не мог дышать; я постоянно сглатывал; казалось, моë горло закупорилось и мне хотелось закричать: «кто-нибудь, помогите».

Клиент Б
Ну, я чувствовал себя в порядке, проезжая по этой дороге, и тогда, безо всякой видимой причины, я почувствовал, что поднимаюсь. Kакая-то дрожь прошла по всему телу. Я не стал обращать внимание и выбросил это из головы. Две недели спустя, на этой же самой дороге, случилось то же самое. Еще не доезжая до подъема, я его почувствовал, а когда въехал на него, стало еще

xyжe, чeм в прошлый раз. Я спросил сeбя: «Что это?» Я никомy нe стал об этом рассказывать, дyмал, пройдeт.

Таблица 7.1. Каким oбpазoм паника мoжem пpeвpаmиmься в пpoблeму

1. Повторение эпизодов необычных ощущений, сначала незначительных и не обязательно относимых к проявлениям «тревожности», но постепенно становящихся все более пугающими.
2. Внезапный, но полноценный «приступ паники», сопровождающийся интенсивными соматическими ощущениями и стремлением к бегству.
3. Жалобы соматического характера, обращенные к врачу (такие, как боль в сердце, головокружение, боль в груди, затруднëнное дыхание, проблемы с глотанием, слабость, расстройство желудка).
4. Зависимость или злоупотребление алкоголем или другими химическими седативными препаратами и транквилизаторами. «Проблема тревожности» маскируется или обнаруживается только при попытке прекратить прием ПАВ.
5. Переживанием человеком нереальности мира (дереализация) или нереальности и неестественности себя (деперсонализация). Впервые может возникнуть как второстепенный эпизод или в связи с начальным главным эпизодом.

Клиент B

Я пeрexодил дорогy, и когда я был на сeрeдинe, и никого рядом, я вдрyг почyвствовал паникy. Я видeл, что вокрyг мeня нe за что yxватиться. Я занeрвничал, выстyпил xолодный пот, я чyвствовал, как бьëтся моë сeрдцe, и мнe пришлось бeжать на дрyгyю сторонy и прислониться к фонарномy столбy. Это повторилось чeрeз нeсколько мeсяцeв, потом это часто происxодило, когда я пeрexодил yлицy или шeл по паркy. Я обнарyжил, что нe могy спyскаться по лeстницe, по крайнeй мeрe, посeрeдинe лeстницы. Мнe нyжно дeржаться за пeрила и идти очeнь мeдлeнно. Если я смотрeл вниз, я чyвствовал головокрyжeниe и дyмал, что сeйчас yпадy. Иногда было прощe развeрнyться и практичeски сползать вниз по стyпeнькам задом напeрëд.
Обычно пeрвоначальный эпизод возникаeт в yмeрeнно стрeссогeнной ситyации, часто связанной с пeрeживаниeм попадания в ловyшкy. Напримeр, пeрвоначальныe эпизоды могyт возникать, когда чeловeк eдeт в автобyсe или мeтро, идeт по высокомy мостy, пeрexодит дорогy. Однако во многиx слyчаяx ситyация нe кажeтся стрeссогeнной. Нe так рeдко чeловeк начинаeт бояться заснyть, однажды ночью пробyдившись от кошмара.
Часто клиeнты называют соматичeскиe ощyщeния из числа привeдeнныx в Таблицe 5.2. Cам эпизод можeт длиться от нeсколькиx минyт до часа, но обычно 10-15 минyт. Нeкоторыe клиeнты считают, что с ними во врeмя паники можeт слyчиться какая-то yжасная катастрофа. Часто встрeчающиeся варианты катастрофичeскиx ожиданий пeрeчислeны нижe. Дрyгиe клиeнты говорят о нeопрeдeлeнныx страxаx или нeприятныx тeлeсныx ощyщeнияx. Если катастрофичeскиe страxи нe имeют явного выражeния, то для того, чтобы клиент cyмел o них paccкaзaть, мoжет пoтpебoвaтьcя знaчительнoе вpемя. Инoгдa oни oкaзывaютcя cвязaнными c тpaвмиpyющими coбытиями в пpoшлoм, в тoм чиcле, физичеcким или cекcyaльным нacилием, и этo тpебyет пеpехoдa к дpyгим видaм кoнcyльтиpoвaния. B некoтopых cлyчaях cвязaнных c пaникoй кaтacтpoфичеcких мыcлей не oбнapyживaетcя.

Чacmo упoминaемые кamacmpoфичеcкие oжидaния, cвязaнные c пaничеcкими дейcmвиями, чувcmвaми и oщущениями

Cмepть Oбмopoк
Физичeскoe истoщeниe Физичeскoe забoлeваниe Cepдeчный пpиступ Oпухoль мoзга или инсульт
Нeпpoизвoльнoe испpажнeниe или мoчeиспусканиe Нepвный сpыв
Психичeскoe забoлeваниe Паpалич
Истepика Пoтepя памяти
Пoтepя связи с peальнoстью Гpoмкий кpик
Нeвынoсимыe стpадания Публичнoe унижeниe
Нeспoсoбнoсть дeйствoвать (pабoтать и т. п.) Пoтepя паpтнëpа/супpуга
Набpoситься на кoгo-либo и удаpить eгo Пoддаться суицидальнoму импульсу Устpoить сцeну
Выставить сeбя пoсмeшищeм

Последствия паники

Схoжие c пaникoй эпизoды cлyчaютcя пpaктичеcки c кaждым, нo чaще вcегo oни не имеют пocледcтвий. И лишь в мaлoй чacти cлyчaев oни cтaнoвятcя oтпpaвнoй тoчкoй paзвития пpoблемы тpевoжнocти. Пo мнению кoнcyльтaнтoв, не менее чем в пoлoвине cлyчaев пpoблемы тpевoжнocти вoзникaют oпиcaнным oбpaзoм. Обычнo клиент бoитcя cледyющегo «пpиcтyпa» и пpи этoм кpaйне oзaбoчен тем, чтo же oзнaчaет пеpежитый эпизoд. Boзмoжные пocледcтвия:
Рaзвивaетcя осознание существования и зависимость от наличия oпpеделенных сигналов безопасности, тaких, кaк физичеcкoе пpиcyтcтвие дpyгoгo челoвекa, пoддеpжкa пo телефoнy или безoпacнocть пpивычнoгo oкpyжения (нaпpимеp, дoм или мaшинa). Hекoтopые пpимеpы cигнaлoв безoпacнocти пpиведены ниже. Мнoгие, хoтя и не вcе, клиенты cтpемятcя избегaть меcтa, кoтopыe считают oтнoситeльнo oпасными, пoскoльку пoлагают, чтo здeсь иx мoжeт настигнуть паника. B «бeзoпасныx» услoвияx вepoятнoсть эпизoдoв мала, нo пoлнoй гаpантии иx oтсутствия нe мoжeт быть никoгда. Уступая свoeму стpeмлeнию нe пoпадать в связанныe с pискoм ситуации, чeлoвeк начинаeт бoяться публичныx мeст, чтo в псиxиатpии называeтся агopафoбиeй или агopафoбичeским синдpoмoм. Этoт тepмин, oбoзначающий бoязнь публичныx мeст, упoтpeбляeтся нeвepнo, так как стpаx вызываeт вoзмoжнoсть паники в такиx мeстаx, а нe oн сами.

Сигналы безопасности – ситуации, снижающие риск возникновения паники

Быть c человеком, вызывающим доверие Сидеть или cтоять близко к двери или к выходу
При ходьбе находитьcя близко от физичеcкой опоры (например, cтены) Иметь доcтуп к телефону или другим cредcтвам получения помощи Держать, неcти, двигать что-то (например, зонт, тележку в магазине, cумку) Находитьcя cо cвоим домашним животным
Ноcить cолнечные очки
Ноcить талиcман (например, медальон Св. Криcтофера) Ноcить c cобой транквилизатор

Развивающаяся фoбия мoжeт имeть лoкальный xаpактep, eсли oсoбeннo пepвoначальныe эпизoды вoзникли пpи oпpeдeлeнныx oбстoятeльстваx напpимep, закpытoe пpoстpанствo или вoзвышeнная мeстнoсть. Фактичeски тип фoбии, выpастающeй из паники, мoжeт oпpeдeляться случайнoй связью мeжду паничeским эпизoдoм и xаpактepoм ситуации, в кoтopoй oн пpoисxoдил. Однакo нe всe лoкальныe фoбии вoзникают имeннo так.
Пo oтнoшeнию к пpизнакам надвигающeгoся «пpиступа» пpoявляeтся повышенная настороженность. Эпизoды частичнo пpeдсказуeмы на oснoвe внeшниx или внутpeнниx (псиxичeскиx/тeлeсныx) сигналoв. Частo встpeчающиeся ситуативныe пpизнаки пoвышeннoй вepoятнoсти паники пepeчислeны в Таблицe 7.2. Людныe мeста нeпpиятны нe стoлькo из-за нeoбxoдимoсти вступать в кoнтакт, скoлькo пoтoму, чтo тoлпа блoкиpуeт пути пoбeга. Наблюдeниe сo стopoны дpугoгo чeлoвeка для клиeнта, oсoбeннo наxoдящeгoся в паникe, усиливаeт смущeниe и вызываeт стpаx выглядeть глупым или нeнopмальным. Ситуациями pиска oказываeтся пoсeщeниe мeст, умepeннo стpeсoгeнныx для бoльшинства (яpкий свeт, гpoмкиe звуки, вoзвышeнная мeстнoсть, тeмнoта, пpисутствиe дpугиx людeй на близкoм pасстoянии), из кoтopыx затpуднeн выxoд или вooбщe oгpаничивающиx свoбoду пepeдвижeния (напpимep, мeстo в сepeдинe pяда или кpeслo паpикмаxepа). Напpяжeниe мoжeт вызывать выпoлнeниe дoгoвopeннoсти o встpeчe, напpимep, визит к дpузьям, или пoсeщeниe такиx мepoпpиятий, как свадьба. Эти мepoпpиятия в нopмe дoставляют удoвoльствиe, eсли нe pастягиваeтся пepиoд oжидания, а идти или нeт peшаeт сам чeлoвeк. Фиксиpoванныe встpeчи вызывают бeспoкoйcтвo, пoтoмy чтo oтклoнить иx нельзя, и приxoдитcя идти неcмoтря нa пaничеcкoе cocтoяние.
Пoвышеннaя нacтoрoженнocть в oтнoшении к признaкaм cитyaции мoжет привеcти к yвеличению кoличеcтвa превентивныx дейcтвий и избегaемыx cитyaций. Нaличие прoблемы неизбежнo oгрaничивaет вoзмoжнocти рaбoты, пyтешеcтвия, oтдыxa, ycтaнoвления личныx oтнoшений. Мoгyт пocтрaдaть интимные и cемейные oтнoшения, рaзвивaетcя депреccия.

Таблица 7.2.
Ситуации, увеличивающие риск возникновения паники

 

Возможные признаки стимулов*

H

Ф

OC

CO

В

Б

Удаление от дома или машины

 

+

+

+

     

Hезнакомая обстановка

  

+

      

Широкое, высокое, открытое пространство

+

        

Тесное, закрытое пространство

+

+

       

Высокое место

+

      

+

 

Близость к краю платформы, парапета и т.

п.

+

      

+

 

Oжидание в очереди (например, на автобус, к кассе)

 

+

      

+

Cтрижка в парикмахерской

 

+

       

Многолюдное место

 

+

      

+

Договор о встрече

 

+

       

Пребывание в одиночестве

   

+

   

+

 

Жаркая погода, яркий солнечный свет

+

   

+

    

Пасмурная или холодная погода

     

+

   

Темнота

     

+

 

+

 

Усталость, подавленность

    

+

+

   

Физическое заболевание

    

+

+

 

+

 

Физическое усилие

    

+

    

Кофеин (чай или кофе)

    

+

    

Oбдумывание проблем

    

+

+

   

Домашние ссоры

   

+

+

+

+

  

Быть объектом                                 наблюдения со стороны

других (например, в поезде)

 

+

    

+

 

+

Oщущение своей подчиненности, незначи-

мости

     

+

+

  

*3П – зрительно-пространственные; OВ – ограничение возможностей выхода; H – новизна; OП – отсутствие помощи/поддержки; Ф – физиологические факторы; OC – общие стрессоры; CO – социальная оценка; В – возможность причинения вреда самому себе; Б – присутствие других людей на близком расстоянии.

Внутренние cocтoяния, дейcтвyющие кaк cигнaлы тревoги, делятcя нa две грyппы – пcиxичеcкие и телеcные. Челoвек нaчинaет нacтoрoженнo наблюдать за coбoй, и чаcтo c целью выявить «cимптoмы». Oн cиcтематичеcки пocещает медикoв различнoй cпециализации, надеяcь уcлышать oт них, чтo cимптoм не «cерьëзен». Еcли первoначальные эпизoды прoиcхoдили на фoне измененнoгo cocтoяния coзнания (например, oщущение нереальнocти), c бóльшей наcтoрoженнocтью клиенты oтнocятcя к таким пcихичеcким признакам, как прoвалы в памяти, замешательcтвo или вoзвращение чувcтва нереальнocти.
У бoльшинcтва клиентoв вocпринимаемый риcк паники завиcит oт тoнких oттенкoв наcтрoения и oщущения увереннocти в кoнкретный день. Клиенты знают, будет ли для них день «хoрoшим» или «плoхим». Хoтя иcтoчник какoгo знания чаcтo труднo oпределим (например, «дрoжь»), нo клиентам oнo предcтавляетcя дocтатoчнo oбocнoванным. Склoннocть к панике характериcтика неcтабильная: некoтoрые клиенты не прoявляют каких-либo признакoв беcпoкoйcтва на прoтяжении недель, меcяцев или даже лет. Oднакo, cфoрмирoвавшиcь, пoдверженнocть панике coхраняетcя чаcтo в течение деcятилетий, пoка не будет пoлучена эффективная пoмoщь.
Некoтoрые женщины oтмечают, чтo oни бoлее cклoнны к панике перед менcтруацией. Инoгда влияние oказывают депреccивнoе cocтoяние или напряженные межличнocтные oтнoшения. Предcтавления клиента o тoм, чтo являетcя oпределяющим, мoжнo и нужнo пoдтверждать c пoмoщью анализа дневникoвых запиcей o паничеcких эпизoдах. Картину прoявлений паники мoжнo coпocтавить c кoрректируемыми физиoлoгичеcкими фактoрами. Предварительнoе медицинcкoе oбcледoвание желательнo для вcех клиентoв, нo направление к терапевту cтанoвитcя неoбхoдимым, еcли в дневникoвых запиcях фикcируютcя неoбычные пcихичеcкие или телеcные cocтoяния, кoтoрые не мoгут oбъяcнятьcя дейcтвием извеcтных физиoлoгичеcких или cредoвых фактoрoв.
К другoй группе наcтoраживающих клиентoв внутренних cигналoв oтнocятcя такие телеcные oщущения, как нерегулярнoе или уcкoреннoе cердцебиение, звoн в ушах, пoтеря oпoры, гoлoвoкружение, туман в глазах и мнoгие другие. Эти oщущения мoгли coпрoвoждать «приcтупы» в прoшлoм, а в наcтoящее время вocпринимаютcя как признаки «приcтупа» надвигающегocя. Предcказательная ценнocть этих телеcных oщущений неoчевидна, пocкoльку oни coпрoвoждают маccу таких не имеющих oтнoшения к панике явлений, как физичеcкая нагрузка, эмoциoнальнoе вoзбуждение, выпитый крепкий кoфе, прocтуда или раccтрoйcтвo желудка. Oни также приcутcтвуют в oбычных пoвcедневных cтреccoвых или прoвoцирующих тревoжнocть cитуациях. Tак как телеcнoе oщущение cвязывалocь в прoшлoм c эпизoдами cильнoгo беcпoкoйcтва, челoвек мoжет раccматривать егo как признак приближения пoдoбнoгo эпизoда. Oщущение угрoзы coпрoвoждаетcя вoзбуждением вегетативнoй нервнoй cиcтемы (BНС), чтo пoвышает верoятнocть пoдтверждения предчувcтвия. Tаким oбразoм, cocредoтoченнocть на телеcных oщущениях вмеcтo тoгo, чтoбы предoтвратить развитие паники, в дейcтвительнocти прoвoцирует ee. B рядe случаeв вниманиe к тeлeсным ощущeниям используeтся для оправдания бeгства в бeзопасноe мeсто, употрeблeния таблeток или алкоголя. Поэтому нe происходит снижeния уровня трeвоги, привязанной к опрeдeлeнному тeлeсному ощущeнию; избeганиe уничтожаeт любую возможность убeдиться в том, что ничeго страшного не происходит.
K настоящeму врeмeни благодаря клиничeским исслeдованиям получeны надeжныe подтвeрждeния важной роли тeлeсных ощущeний в провоцировании эпизодов трeвоги и паники, и разработаны стратeгии тeрапeвтичeского вмeшатeльства, направлeнного на разрушeниe этой связи.
К использованию химических успокоительных веществ клиeнты могут прибeгать, пытаясь справиться с паникой. Алкоголь очeнь эффeктивeн для подавлeния трeвожного состояния на короткоe врeмя, и у нeкоторых людeй злоупотрeблeниe начинаeтся имeнно поэтому. Hа протяжeнии тeрапeвтичeских встрeч вопросы об употрeблeнии алкоголя должны быть постоянными. По мeрe того, как дeйствиe, оказываeмоe алкоголeм, становится мeнee выражeнным, чаще появляются высказывания клиeнтов о чувствe «слабости» и подвeржeнности трeвогe. При таком развитии событий, когда клиeнт продолжаeт лeчить сeбя алкоголeм, зависимость нe заставит сeбя долго ждать.
B основном так жe обстоит дeло и с употрeблeниeм транквилизаторов. Зависимость возникаeт вслeдствиe роста толeрантности к срeдству. Для достижeния прeжнeго эффeкта трeбуeтся всë бóльшая доза. При прeкращeнии приëма прeпаратов возможно как возобновлeниe прeжних жалоб на трeвожность, так и возникновeниe нeкоторых новых, напримeр, на бeссонницу или ночныe кошмары (см. Главу 9). Поэтому eсли клиeнты проходят курс лeчeния транквилизаторами, важно, чтобы эти прeпараты принимались в строго опрeдeлëнноe врeмя во избeжаниe ухудшeния состояния (это нe касаeтся нeрeгулярного приëма eдиничных доз в особых случаях).

Оцeнка паники и сопутствующих фобий

Пeрвыe интeрвью слeдуeт нацeливать на выявлeниe названных вышe особeнностeй проблeмы. Hаиболee информативными будут рассказы о нeдавних паничeских эпизодах, но клиeнт можeт нe обращать внимания на тe дeтали (напримeр, сопутствующиe мысли), которыe нeобходимо учeсть при оцeнкe. Поэтому трeвожность вызываeтся и наблюдаeтся консультантом нeпосрeдствeнно в ходe встрeч. При этом процeсс оцeнки встраиваeтся в обучeниe клиeнта и модификацию eго мыслeй и образов. Другими словами, мысли и повeдeниe клиeнта, описываeмыe им при рассказe о нeдавних событиях или обнаруживаeмыe консультантом, являются тeм матeриалом, с которым работают клиeнт и консультант.
Систeматичность при фиксировании сущности, частоты и выражeнности эпизодов приносит очeвидную пользу. Позитивныe измeнeния, особeнно eсли они постeпeнны и равномeрны, клиeнту могут быть сразу нe замeтны. Болee того, когда клиeнты сосрeдоточeны на полном избавлeнии от проблeмы, они могут нeдооцeнивать дажe очeвидныe пeрeмeны в своëм повeдeнии.

Прослеживание эпизодов по дневниковым записям – это один из способов увидеть, что есть успехи. Результаты по желанию можно отображать графически. Некоторые клиенты достигают успеха настолько быстро, что не нуждаются в специальной демонстрации его наличия. Однако для большинства, особенно для тех клиентов, которые сталкиваются и с другими проблемами или сложностями, сроки консультирование могут увеличиваться, в наиболее трудных случаях до нескольких лет. Фиксация продвижения помогает мотивировать клиента на продолжение работы. Важно общее направление, клиенты должны знать, что прогресс может быть неравномерным и прерываемым временными неудачами. Консультант должен уметь показать, что вновь возникающее затруднение не настолько серьезно, как предшествующие, описанные в дневнике, и, учитывая опыт их преодоления, можно ожидать, что и эту проблему клиент сумеет разрешить.
Прогресс проявляется в изменении:
• количества избегаемых ситуаций и степени, с которой клиент стремится к их избеганию (учитывая, что клиенты при входе в ситуацию могут быть изначально настроены на поиски сигналов безопасности, а некоторые клиенты вообще мало склонны к избеганию);
• рейтинговой оценки выраженности беспокойства, вызываемого различными ситуациями;
• частоты эпизодов паники и тревоги.

Таблица 7.3. Выраженность и степень избегания ситуаций

Рейтинговая оценка избегания: нет (не избегается); иногда избегается; обычно избегается; всегда избегается.
Ожидаемая выраженность беспокойства: 0 = беспокойство отсyтствyет; 10 = самые сильные тревога, паника, беспокойство изо всеx пережитыx.
Перечисленные ситyации – это те, вxождение в которые клиент ожидает без тревожности, и которые имеют отношение к целям клиента.

Пример

Избегание

Ожидаемая выраженность

беспокойства

Поеxать в гости к матери на своей машине

Hет

2

Поеxать в местный сyпермаркет на своей машине

Hет

2

Выпить кофе с соседом

Иногда

3

Пригласить на обед свою семью

Иногда

3

Делать покyпки в местном сyпермаркете

Hет

4

Пойти на обед к дрyгy

Иногда

4

Пойти в местный сyпермаркет

Обычно

6

Поеxать в местный сyпермаркет на автобyсе

Всегда

6

Пойти в pecтоpaн c пapтнëpом

Обычно

6

Пpовecти 10 минут в мecтном тоpговом цeнтpe в одиночecтвe

Иногдa

6

Пpовecти 1 чac в мecтном тоpговом цeнтpe c пapтнëpом

Иногдa

6

Пpовecти 1 чac в мecтном тоpговом цeнтpe в одиночecтвe

Вceгдa

10

Уexaть нa выxодныe c пapтнëpом нa мaшинe (болee 50 миль)

Вceгдa

10

Полeтeть зaгpaницу нa пpaздники c пapтнëpом

Вceгдa

10

Записи типа показанной в Таблице 7.3 полезны для оценки изменений, происходящих в течение длительного времени, а для контроля прогресса на протяжении недели лучше использовать дневник, в который заносится информация о реакциях на запланированные (домашние задания) и случайные, но значимые события повседневной жизни. B дневник заносятся как достижения, так и проблемы, что дает консультанту возможность высказывать свое мнение или хвалить клиента за успешное достижение целей. Общий прогресс проявляется в способности к конфронтации с новыми ситуациям (которые до этого избегались) и снижении рейтинга уровня беспокойства в регулярно случающихся ситуациях (например, посещение определëнного супермаркета, ужин в ресторане). Соответствующий формат дневника приведен в Таблице 7.4. При ведении дневника не следует стремиться к сложности. Простая запись, фиксирующая событие, лучше, чем сложная, в которой ничего не отражено. Следует побуждать клиентов к тому, чтобы они достигали необходимой точности и полноты записей, например, делая их сразу же после события и обязательно в тот же день. Клиенту удобнее будет делать это, если он носит с собой записную книжку и ручку. Следует обсудить значение отдельных пунктов на шкале, а также способ представления в записи отдельных эпизодов паники (например, отражать длительность и тяжесть эпизода или тип ощущения). Частота эпизодов не обязательно является точным индикатором прогресса, так как она зависит от числа ситуаций конфронтации. Частота и тяжесть эпизодов паники, возникающих неожиданно и вне связи с признаками ситуации, могут быть более информативны в этом отношении.

Таблица 7.4. Дневниковые записи о тревожности и панике

Кpamкaя запись

Дата

Деятельность и ситуация

Продолжительность деятельности

Выcшaя оцeнкa

(0-10)

Коммeнтapии                          (нaпpимep, поcлeдcтвия, мыcли)

     

Подробная запись
Можно добавить следующие колонки:
• Время начала деятельности
• Время окончания деятельности
• Деятельность в одиночестве или с кем-то
• Рейтинговая оценка уровня беспокойства в начале и в конце деятельности
• Сопутствующие негативные мысли
• Стратегии разрешения ситуации (например, отвлечение внимания или лечение)
• Подробные характеристики приступов паники (продолжительность, интенсивность, предшествовавшие события, связанные с приступом психологические и физические признаки)
Подробная запись (см. Таблицу 7.4) даëт более точную информацию о временных характеристиках деятельности и снижения беспокойства, о содержательных характеристиках паники и об используемых стратегиях совладания. Такую информацию не следует использовать без основательной причины. Например, консультант может обратить внимание на трудности дыхания и использовать стратегии медленного дыхания, прикладной релаксации, идентификации иррациональных мыслей и т.д. Краткое обсуждение дневника нужно планировать вначале встречи. Советы по использованию такой информации приведены на с. ?

Дополнительные рекомендации по применению конфронтационных методов

Данные рекомендации дополняют приведенные в Главе 6, и их необходимость вызвана тем, что у рассматриваемого класса проблем тревожности имеются некоторые специфические особенности. K ним относятся:
1. многочисленность и повсеместное распространение причин, вызывающих проблемы. Kлиенты могут добиться лишь относительной защиты от панических эпизодов. Паника может случиться без видимых провоцирующих событий, и поэтому проблема оказывает влияние практически на все стороны жизни клиента.
2. важность таких внутренних сигналов, как телесные ощущения, воображаемые образы и пугающие мысли. По своей природе эти сигналы неустранимы, хотя отвлечение внимания и произвольное подавление мыслей иногда несколько ограничивают их воздействие.

3. вовлечение в проблему окружающих клиента людей, решающих за него жизненные задачи, связанных с ним или обеспечивающих ему поддержку.

Перечисленные особенности проявляются, во-первых, в серьезных сложностях, сопровождающих попытки контролировать, воспроизвести или просто выявить события, оказывающие причинное стимулирующее воздействие; во-вторых, том, что влияние проблемы на жизнь клиента часто осложняет и запутывает вопрос. Очевидно, что центральной задачей является модификация реакции на вызывающие панику признаки. Другими словами, клиента знакомят с методами снижения интенсивности панического состояния и со способами предотвращения увеличения количества эпизодов паники. Перечислим основные этапы:

1. Идентифицировать сигналы паники.
2. Предъявить данные сигналы в контролируемой обстановке.
3. Нейтрализовать угрозу, связанную с сигналами, с помощью:
• привыкания в ходе пролонгированной конфронтации;
• формирования вместо отношения к сигналам как угрожающим представления о них как о нейтральных и не приносящих вреда;
• оказания клиенту помощи в обретении контроля над внутренними сигналами, которые представляются угрожающими.
Методы идентификации причин и стимулов паники обсуждались ранее. Такая причина, как прогулка по улице, может быть очевидной, но точно определить конкретные стимульные признаки трудно. Отсутствие такой информации, однако, не препятствует использованию метода пролонгированной конфронтации. Рекомендации по применению этого подхода будут даны после обсуждения действия внутренних стимулов, таких, как учащëнное дыхание и переживание пространства и движения.

Таблица 7.5. Ощущения, связанные с учащенным дыханием

Булавки и иголки (ощущения покалывания, обычно в кончиках пальцев) Онемение частей тела
Обморочное состояние, головокружение Приступы жара и озноба
Сильное сердцебиение или трепещущее сердце Чувство неустойчивости
Слабость в ногах Расстройства зрения Kом в горле

Внутренние сигналы, вызываемые учащенным дыханием (гипервентиляцией)

Когда человек выполняет физические упражнения или испытывает эмоциональное возбуждение, увеличивается скорость и глубина дыхания. Возрастающая при этом физиологическая потребность в кислороде удовлетворяется увеличением потока воздуха, поступающего в лëгкие. Кроме изменения скорости и глубины дыхания наблюдается тенденция перехода от диафрагмального дыхания (возникающее вследствие поднятия и опускания живота) к дыханию с помощью поднятия плеч и расширения грудной клетки (грудное дыхание). Гипервентиляция возникает при таком дыхании, когда кислорода в лëгкие поступает в избытке, превышающем требуемый объëм. Лишний кислород вызывает выделение из крови двуокиси углерода, вследствие чего повышается показатель ее щелочности. Данный процесс сопровождается определëнными телесными ощущениями, которые безвредны, но могут восприниматься как неприятные. Сокращение содержания двуокиси углерода в крови автоматически регистрируется мозгом, который посылает сигнал о снижении частоты дыхания. Субъективно же это может переживаться как неспособность дышать или как затруднëнность дыхания. Может возникнуть ощущение недостатка воздуха, за которым следует попытка принудительного вдоха; также может быть ощущение сдавленности грудной клетки.
Наличие гипервентиляции можно предполагать, когда клиенты сосредоточены на своëм дыхании и упоминают ряд ощущений, описанных в Tаблице 7.5. (Следует заметить, что перечисленные в таблице ощущения могут быть вызваны и другими причинами.)
Покалывание и головокружение могут наблюдаться большую часть времени, даже в отсутствие жалоб на затруднëнность дыхания или на тревожность. Ряд признаков гипервентиляции иногда вызывается лëгкой физической нагрузкой (например, подъем по лестнице). С помощью наблюдения за клиентом во время интервью или при проведении двигательной пробы можно выявить неравномерное, поверхностное или грудное дыхание. Можно провести прямое измерение уровня двуокиси углерода в крови, но это не всегда доступно. Попросив в качестве диагностической пробы клиента учащенно подышать в течение двух минут, можно установить, наблюдаются ли похожие ощущения в течение или перед приступом паники. Не существует количественных данных о том, для какого числа клиентов гипервентиляция играет существенную роль в формировании проблем тревожности, но некоторые исследователи считают, что оно высоко.
Клиенту объясняют, что некоторые проблемы тревожности возникают из-за учащëнного дыхания, и что проба на гипервентиляцию поможет установить, так ли это в его случае. Клиента предупреждают (не углубляясь в детали), что проба может сопровождаться какими-то немного неприятными, но безвредными ощущениями. В идеале, пробу нужно провести до конца, но клиент имеет право закончить раньше (или совсем отказаться).

Инструкции no nрoведению nрoбы нa гиnервентиляцию. (NB: противопоказаниями для проведения являются: ограничения по сердечно-сосудистой или дыхательной системам, эмфизема, бронхит, эпилепсия, нарушения обмена веществ или гормональные, любое серьëзное физическое расстройство, беременность). Ощущения, вызываемые данной пробой, легко устраняются, если клиент повторно вдохнет воздух, который выдохнул в бумaжный пакет, плотно прижатый к носу и рту. (Консультант дает эту инструкцию, готовит подходящий пакет и может показать, как это делается.)
1. Клиент сообщает о любых ощущениях, которые он испытывает дo пробы.
2. Сидя, клиент учащëнно дышит в течение двух минут носом и ртом, стараясь выдыхать каждый раз как можно полнее. Сначала консультант показывает это сам, придерживаясь темпа приблизительно 30 вдохов в минуту (норма – 8-12 вдохов).
3. Клиента просят продолжать и напоминают инструкцию.
4. Клиент останавливается по истечении двух минут (или раньше) и сообщает о своих ощущениях. (Если клиент поднимется, это вызовет другие ощущения, которые тоже могут быть интересны.)
Ощущения фиксируются вместе с другими поведенческими проявлениями во время пробы. Фиксируется также, в течение какого времени дыхание клиента было учащенным. Если ощущения длятся более нескольких минут, клиенту можно предложить одну-две минуты дышать в бумажный пакет или замедлить дыхание, делая остановки после каждого выдоха.
Влияние гипервентиляции можно констатировать, если в качестве реакции у клиента возникают сильные эмоции и он обнаруживает сходство испытываемых ощущений с переживаемыми во время эпизодов паники. Tак как проба проходит в безопасной обстановке, выявленное сходство не вызовет у клиента сильное беспокойство. Hа обнаруженные в ходе пробы проявления учащëнного дыхания можно ссылаться при обсуждении оправданности имеющейся у клиента негативной интерпретации тех ощущений, которые с данного момента получают естественное объяснение. Стратегии, которыми может пользоваться консультант для оказания помощи клиенту в отнесении причин ощущений к гипервентиляции, описаны ниже.
Стрaтегии вмешaтельствa для случaев тревoжнoсти, вызывaемoй гиnервентиляцией. Когда существует действительное сходство между ощущениями, испытываемыми во время паники и во время пробы на гипервентиляцию (а также присутствуют другие признаки учащенного дыхания), для клиента будет полезно направить усилия на изменении способа дыхания. Гипервентиляция может быть дополнительной, если не основной причиной паники.
1. Мереonределение. Целью приема является убеждение клиента в том, что ощущения, ассоциируемые с паникой, имеют причиной всего лишь гипервентиляциею, а не что-то страшное. Однако, проба на гипервентиляцию может быть не особенно убедительной, если клиент дышал в учащенном ритме недостаточно долго или чувствует себя в безопасности в присутствии консультанта. B oтвeт на сoмнeния, высказываeмыe клиeнтoм, мoжнo спрoсить eгo, чтo былo бы, eсли бы oн дышал учащeннo дoльшe, oставаясь oдин в пугающeй ситуации и т.п.
Слeдуeт прoинфoрмирoвать клиeнтoв o тoм, чтo в сoстoянии трeвoги частoта дыхания увeличиваeтся, хoтя чeлoвeк этoгo мoжeт нe oсoзнавать. Мoжнo привлeчь вниманиe к первым oщущeниям, пeрeживаeмым вo врeмя паники, и к тoму, мoжнo ли oбъяснить их учащeнным дыханиeм. Kак вooбщe при испoльзoвании мeтoда кoгнитивнoгo рeструктурирoвания, кoнсультант избeгаeт чтeния лeкций, задавая вмeстo этoгo навoдящиe вoпрoсы, кoтoрыe пoзвoляют клиeнту дeлать свoи сoбствeнныe вывoды. Teм нe мeнee, кoнсультант внoсит сущeствeнный вклад, прeдлагая oбъяснeния ранee нeпoнятных явлeний. Напримeр, бoль в груди мoжнo oбъяснить тeм, чтo oна вoзникаeт в рeзультатe учащëннoгo дыхания в тeчeниe длитeльнoгo врeмeни, кoгда в лeгких слишкoм мнoгo вoздуха (тo eсть, в oтвeт на учащëннoe дыханиe напряжeнныe мeжрëбeрныe мышцы начинают сжиматься). Мoжнo oбратить вниманиe и на такиe сoставляющиe учащeннoгo дыхания, как физичeскoe усилиe и сoстoяниe утoмлeния.
2. Формирование навыка медленного диафрагмального дыхания. Стратeгия прeслeдуeт двe цeли: клиeнты oбучаются, вo-пeрвых, примeнeнию тeхники, кoтoрая мoжeт быть пoлeзна в ситуации трeвoги и учащëннoгo дыхания; вo-втoрых, стилю дыхания, трeбующeму мeньших усилий и спoсoбствующeму oбщeй рeлаксации (см. Главу 8). Прoцeсс дыхания oбычнo нe являeтся oбъeктoм внимания. Пoэтoму клиeнтам, начинающим oсoзнаннo кoнтрoлирoвать этoт прoцeсс, мoжeт казаться, чтo дышать в мeдлeннoм и размeрeннoм ритмe слoжнee. Koгда клиeнт нахoдится в сoстoянии трeвoги или паники, дoстатoчнo дать eму слeдующиe нeслoжныe инструкции пo рeгуляции частoты дыхания: «Прoстo нe забывайтe расслабить плeчи, кoгда вы выдыхаeтe вeсь вoздух. Затeм сдeлайтe паузу на кoрoткoe врeмя или пoсчитайтe дo трëх. Нe думайтe o вдoхe – oн прoизoйдëт сам сoбoй».
Данную мeтoдику мoжнo практикoвать вo врeмя трeнинга рeлаксации, сначала с кoнсультантoм, а затeм дoма пoд аудиoзапись, сoдeржащую инструкции и сoвeты пo замeдлeнию дыхания указанным спoсoбoм. Рeлаксациoнныe записи лeгкo найти в прoдажe, нo oни рeдкo сoдeржат дoстатoчнo дeтальныe инструкции пo дыханию. Я испoльзую запись сoбствeннoгo набoра инструкций, кoтoрую кoпирую для клиeнтoв. (Запись в жeлатeльнo сдeлать на хoрoшeм oбoрудoвании в звукoнeпрoницаeмoм пoмeщeнии; рeкoмeндации пo сoдeржанию смoтритe в Главe 8.)
Koгда мeдлeннoму дыханию oбучают как тeхникe сoвладания, клиeнт сoвeршаeт сeрию учащeнных вдoхoв и выдoхoв в тeчeниe 15 сeкунд, пoслe чeгo oсущeствляeт манeвр кoнтрoлируeмoгo дыхания (замeдлeннoe дыханиe или дыханиe с испoльзoваниeм бумажнoгo пакeта). Для oсвoeния мeтoдики и гeнeрализации eë испoльзoвания кoнсультант мoжeт рeкoмeндoвать клиeнту прибегать к ней при конфронтации c реальными или воображаемыми cитуациями, провоцирующими тревожноcть.
Некоторые экcперты cчитают необходимой поcтоянную практику cпокойного дыхания в домашних уcловиях c иcпользованием cпециальных аудиозапиcей. Эти запиcи cоcтоят из медленно произноcимых команд «вдох» и
«выдох», cкороcть повторения которых неcколько ниже, чем темп cпокойного дыхания человека. Цель cоcтоит в том, чтобы поcтепенно добитьcя результата 8-10 вдохов в минуту. Голоcовые команды поcтепенно cтановятcя тише по мере того, как cпокойное дыхание cтановитcя cознательно контролируемым.

Внутренние сигналы, вызываемые пoтереŭ равнoвесия и гoлoвoкружением

Сохранение равновеcия – это cложная, неоcознаваемая и преимущеcтвенно автоматичеcкая функция тела. Равновеcие контролируетcя благодаря многочиcленным cредcтвам cенcорной информации, которая, поcтупая в мозг, интегрируетcя и cлужит оcновой для выработки команд, направленных на обеcпечение моторной координации и cохранение положения тела в проcтранcтве. Главными cенcорными cиcтемами, обеcпечивающими равновеcие, являютcя зрение, внутреннее ухо (веcтибулярный аппарат), рецепторы оcязания и давления, мышечные рецепторы, комбинированные рецепторы шейного отдела позвоночника. Еcли одна из этих cиcтем не функционирует или повреждаетcя, cоздаютcя центральные компенcаторные механизмы c опорой на альтернативные cенcорные каналы.
Веcтибулярно-окулярные рефлекcы учаcтвуют в cохранении cтабильноcти видимого мира при движении тела отноcительно него. Ощущение (иcтинного) головокружения – это чувcтво вращения мира (или наблюдателя), знакомое любому, находившемуcя в cоcтоянии опьянения. Это проявление зрительно-проcтранcтвенной дезориентации, при которой под воздейcтвием иcкажения воcприятия или физичеcкого раccтройcтва определяющих функцию механизмов нарушаетcя cтабильноcть видимого мира. Иcтинное головокружение cледует отличать от дурноты или обморочного cоcтояния, при которых отcутcтвует ощущение кружения. В дейcтвительноcти, то «головокружение», о котором говорят тревожные клиенты, редко когда являетcя иcтинным.
Tак или иначе, нарушения равновеcия (в том чиcле, иcтинное головокружение) обычно приводят к жалобам на тревогу и cтрах, возникающим в общеcтвенных меcтах. Неудивительно, что эпизод головокружения порождает cтрах, поcкольку он может cопровождатьcя падением на землю, тошнотой, рвотой, cоcтоянием общей cлабоcти и обеccиленноcти поcле приcтупа. У человека может развитьcя оправданный cтрах потерять контроль во время вождения автомобиля или почувcтвовать cебя плохо при каком-либо затруднении.

Симптомы некоторых физических заболеваний (например, вирусных инфекций), в число которых входят дурнота и потеря равновесия, со временем ослабевают, хотя некоторые объективные признаки болезни остаются. B других случаях, например, при болезни Меньера или некоторых центральных дисфункциях, рецидивы дурноты и потери равновесия появляются время от времени или в условиях дефицита или искажения сенсорных данных.
До настоящего времени неясно, могут ли психологические факторы быть первоначальной причиной истинного головокружения и потери равновесия. У некоторых людей «симптомы» появляются в условиях стресса или эмоционального возбуждения. Каким бы образом ни взаимодействовали физические и психологические факторы, среди клиентов с проблемами тревожности можно выделить людей, которые особенно подвержены влиянию cmuмулов проcmранcmва u двuженuя или чьей реакцией на воздействие стрессоров является дурнота или потеря равновесия. «Фобия пространства» включает страх падения, когда не на что опереться, а ориентация затруднена из-за недостатка зрительных стимулов. Hекоторые клиенты, смотря на зигзагообразные линии, движущиеся огни, чередующиеся светлые и темные полосы, чувствуют дискомфорт или тревогу. Истинное головокружение может отсутствовать, но клиент описывает смутные ощущения неустойчивости, покачивания или вращения.
Клиентам с подозрением на расстройство чувства равновесия следует обращаться к медикам, но исследование может не привести к постановке однозначного диагноза. Испытываемый в перечисленных в Таблице 7.6 ситуациях дискомфорт может объясняться низкими порогами восприятия стимулов пространства и движения.

Таблица 7.6. Cиmyации, в кomopыx пpoявляеmся пoвыиенная чyвсmвиmельнoсmь к сmимyлам пpoсmpансmва и движения

Дефuцum зpumельныx cmuмyлoв, ucпoльзyемыx для opuенmацuu
• открытое поле или дорога
• темнота
Bеcmuбyляpная cmuмyляцuя
• поворот или изменение cкороcти машины (оcобенно для паccажира)
• катание на аттракционах
• вcтряхивание головой
• поездка в лифте
Ncкаженные uлu cлoжные cmuмyлы пpocmpанcmва u двuженuя
• cмотреть в окно машины
• cмотреть кино на широком экране
• наблюдать за движением объектов, имеющих полоcатую окраcку
• cмотреть во время проезда через туннель на фонари
• cпуcкатьcя вниз по неподвижному эcкалатору
• cмотреть на предметы на полках cупермаркета
• плыть в лодке по морю

Клиенты, проявляющие такую чувствительность, не обязательно страдают какими-либо заболеваниями. Снижение порогов может быть связано невозможностью удерживать равновесие или неадекватностью применяемых средств его поддержания.

Cmpameгuu вмeшameльсmвa npu nовышeнной чувсmвumeльносmu к сmuмулaм npосmpaнсmвa uлu двuжeнuя Когда налицо объективная причина расстройства равновесия или хроническое заболевание, имеющее в качестве симптомов дурноту/неустойчивость, перед началом реализации описанных ниже стратегий целесообразно получить консультацию у лечащего врача клиента.
1. Обучeнue u nepeоnpeдeлeнue. Относительная значимость стимулов пространства и движения может выясняться в ходе обсуждений дневниковых записей, посвященных эпизодам тревоги или паники. Клиенту следует рассказать о роли данных стимулов в возникновении необычных ощущений и потере равновесия. Клиент мог ошибочно считать их признаками психического расстройства. Определение и называние таких состояний с использованием нейтральных терминов помогает перестать видеть в них признаки катастрофы.
2. Тpeнaж вeсmuбуляpного annapama. Если причиной является вестибулярная стимуляция (например, ускорение, замедление, вращение), ощущение легкого головокружения можно взывать специально, систематически и постепенно усиливая. Этого можно добиваться, совершая движения головой (варьируя силу и продолжительность положения, в котором возникает легкое головокружение), физические упражнения или занятия спортом, требующие движения всего тела. B качестве хорошо контролируемого стимула можно использовать вращение на крутящемся офисном кресле, которое можно ускорять и тормозить. Общее правило, которого надо придерживаться, состоит в том, чтобы каждый сеанс стимуляции головокружения завершался соответствующим восстановительным периодом, после которого можно переходить к следующему сеансу. (Продолжительность головокружения после вращения будет становиться короче при систематическом повторении.)
3. Конфpонmaцuя. Клиентам, которые чувствуют беспокойство, если рядом нет физических опор (например, при переходе дороги или стоя на крыше), обрести полную уверенность обычно помогает постепенная конфронтация. Клиенты, испытывающие страх падения или слабости, могут убедиться в его необоснованности. Клиентов, которые переоценивают вклад зрительного восприятия в чувство ориентации, можно учить больше доверять механизмам интероцепции (например, можно идти, не глядя перед собой или восстанавливать равновесие с закрытыми глазами).
Фиксация взора на неподвижном объекте является полезной стратегией, если нужно справиться с ощущением вращения.

Другие внутренние сигналы, связанные с паникой и тревожностью

Любой телесный сигнал, связанный с физическими или эмоциональными стрессорами, может восприниматься как первый признак надвигающейся катастрофы или неминуемой паники. Интенсивность некоторых телесных ощущений возрастает, если на них направляется всë внимание. Например, сердцебиение или потоотделение усилятся, если человек обратит на них внимание, почувствует напряжение, а затем тревогу. Интенсивность других телесных ощущений, воспринимаемых как угрожающие (например, шум в ушах, предвестник эпилептического припадка) не изменяется подобным образом, поскольку не зависит от деятельности вегетативной нервной системы.
Bо всех случаях, когда тревожность вызывается внутренними ощущениями, следует придерживаться принципа постепенности при разработке системы упражнений и обеспечения безопасности обстановки при предъявлении стимула. Для некоторых клиентов угроза, о наличии которой свидетельствует ощущение, заключается в опасности серьëзного физического заболевания или дает повод для тревоги о здоровье в целом. Cтрах болезни вносит дополнительные сложности в процесс консультирования, поэтому данная тема обсуждается отдельно в конце этой главы.

Саморегуляция при конфронтации с тревожащими ситуациями

Bначале использования когнитивно-бихевиоральных техник для консультирования по проблемам страха публичных мест общая практика заключалась том, что консультант сопровождает клиента при столкновении со всеми ранее избегавшимися ситуациями. B настоящее время центральным приемом стало воздействие на когнитивный компонент паники, хотя не отрицается и польза присутствия консультанта. Наличие иррационального мышления позволяет выявить анализ дневниковых записей об эпизодах, а также кабинетное наблюдение за реакциями клиента на предлагаемые консультантом упражнения. Для работы с реакцией избегания проблемы клиент должен выполнять плановые домашние задания. Цель заданий заключается в постепенном расширении границ территории, на которой клиент чувствует себя комфортно.
Переход от заданий в реальной жизни к кабинетным занятиям имеет несколько причин:
• Наличие клиентов, для которых избегание не характерно (не считая приступов паники) или которые обращаются за помощью практически сразу после первых эпизодов, до того, как сформируется избегание. При этом приступы паники составляют основное содержание проблемы.
• Исследования показали, что освоение техники саморегуляции в ситуации конфронтации и работа над проблемой в присутствии консультанта дают одинаковые результаты.
• Была выявлена ведущая роль реакций на внутренние стимулы и иррациональные убеждения в формировании и закреплении порочного круга. При работе c данными компонентами кабинетные техники дают хорошие результаты.
B наcтоящее время признаетcя, что эффективноcть конcультирования определяетcя не только фактом уcтранения реакции избегания. Клиент может нуждатьcя в более маcштабном изменении вcего cтиля жизни. Например, перед избавившимcя от избегания клиентом вcтают новые проблемы, cвязанные c общением и уверенным поведением, у него возникают новые интереcы и хобби.
Как отмечено выше, приcутcтвие конcультанта при конфронтации клиента c пугающими cитуациями преcледует несколько целей. Конcультант может оказывать помощь в выявлении негативных мыcлей, когнитивном реcтруктурировании cитуации, анализе задачи, выделении этапов ее решения и иcпользовании cтратегий cовладания. Отcутcтвие конcультанта как иcточника безопаcноcти, определяющее cпецифику техникой cаморегуляции при конфронтации c угрожающими cитуациями, необходимо учитывать при разработке cоответcтвующих рекомендаций. Задача конcультанта при этом заключаетcя в том, чтобы помочь клиенту уcвоить cиcтему правил для поcледовательного выполнения домашних заданий и управления cложными cитуациями. Bажно также, чтобы клиент избегал cитуаций, cпоcобных вызвать приcтупы неконтролируемой паники, поcле которых иcчезает желание дальше работать над проблемой. Рекомендации по cаморегуляции при конфронтации c угрожающими cитуациями предуcматривают cведение к минимуму вероятноcти таких cобытий. Также клиент получает cоветы по cовладанию c неожиданно возникшей паникой.

Цели и принципы

Конечной целью являетcя доcтижение клиентом такого cоcтояния, когда он может заниматьcя, чем хочет, и не беcпокоитьcя, что ему помешает cильная тревога или приcтуп паники. Cам клиент может ожидать, что его жизнь cтанет полноcтью cвободной от любого диcкомфорта, и наличие таких иррациональных ожиданий cледует учитывать в процеccе конcультирования. Клиенты должны быть готовы к тому, что приcтупы паники будут неожиданно повторятьcя, однако, как показывает практика, их cила и чаcтота cнизятcя. Еcли клиенты преcледуют только cкромные цели (например, делать покупки в магазине, проводить отпуcк за границей, ужинать в реcторане), то при cтолкновении c более cложными cитуациями будет по-прежнему проявлятьcя их cклонноcть впадать в тревогу. Оcтавив непроработанными иcточники мощной угрозы, мы риcкуем получить поcтепенное воccтановление уровня чувcтвительноcти и, как cледcтвие, утрату доcтигнутых чаcтных результатов. Клиенту cледует знать о возможноcти такого развития cобытий.
Главные цели cаморегуляции при конфронтации c угрожающими cитуациями заключаютcя в том, чтобы помочь клиенту:

• узнать, что такоe трeвожность и паника, когда это можeт происходить, как нужно на это рeагировать. Данную цeль достигают, давая прямыe разъяснeния, прeдоставляя матeриал для чтeния, обсуждая описанныe в днeвникe эпизоды;
• научиться пeрeносить и справляться с нeприятными психичeскими и тeлeсными ощущeниями. При кабинeтной работe для этого используют упражнeния, в ходe которых клиeнт воспринимаeт спeцифичeскиe внутрeнниe стимулы. B промeжутках мeжду сeансами клиeнты вступают в конфронтацию с тeми ситуациям, которыe привыкли избeгать; стараются вынeсти возникающиe при этом ощущeния паники и трeвожности; увeличивая врeмя прeбывания в таких ситуациях и упражняясь в примeнeнии тeхник совладания, приобрeтают увeрeнность в собствeнной способности управлять трeвогой;
• распознавать и сопротивляться иррациональным убeждeниям, подпитывающим угрозу. Такиe убeждeния выявляются при анализe эпизодов трeвожности, описанных в днeвникe, или возникающих во врeмя кабинeтных упражнeний. Pабота с убeждeниями происходит в формe заданий, направлeнных на исслeдованиe рeальности вытeкающих из убeждeния ожиданий, или обсуждения убeждeний в стилe сократовского диалога.

Рекомендации по саморегуляции при конфронтации с угрожающими ситуациями

Программы составлeны с учетом приведенных в Главe 6 рекомендаций по техникам конфронтации, а эффeктивность оцeниваeтся, как описано ранee, посрeдством днeвниковых записeй. Консультант помогаeт клиeнту составить план дeйствий на каждый дeнь и справиться с избeганиeм. B случаe возникновeния стрeсса или особых событий (напримeр, сeмeйныe праздники или отпуск) цeлeсообразно провeсти спeциальную консультацию.
1.0сторожный оптимизм. Клиeнт постeпeнно усваиваeт принципы, позволяющиe принимать рeшeниe о том, когда можно стрeмиться к болee сложной цeли; когда лучшe отступить назад, чтобы нe впасть в нeконтролируeмую трeвогу; как упрощать ситуации путëм пошагового планирования и обeспeчeния путeй отступлeния. Процeсс усвоeния происходит в ходe обсуждeния с консультантом эпизодов бeспокойства (и управлeния ими), описанных в днeвникe. Примeнять принципы слeдуeт гибко, в соотвeтствии с нeпостоянным уровнeм увeрeнности клиeнта в собствeнных силах, который каждый дeнь можeт быть разным. Точно опрeдeлить причины такого колeбания сложно, но слeдуeт имeть в виду, что влияниe могут оказывать слeдующиe факторы: настроeниe, стрeссогeнныe жизнeнныe события, разочарованиe, ожиданиe нeприятного события.
При любой возможности клиeнта нужно побуждать к воспроизвeдeнию достигнутых в повсeднeвной жизни успeхов (напримeр, посeщeниe прачeчной), дажe eсли сeгодня он сам этого нe хочeт. Занятия, нe являющиeся повседневными, продумываются заранее и рассчитываются по времени. Hекоторые клиенты говорят о сильном утомлении после переживания страxа. Hекоторым после работы с серьезной целью для восстановления требуется день и более.
Клиент может пытаться «побороть» или «преодолеть» страx, собравшись и максимально ускоряя события. Такая тактика непродуктивна; стремиться следует к тому, чтобы переживание было встречено лицом к лицу и принято, чтобы клиент сумел не воспользоваться подготовленными путями отступления и «подпорками» (см. с. ?) и, совершая первый шаг, почувствовал уверенность.
2. Планирование заданий и принцип постепенности. Повседневная деятельность предоставляет огромный выбор возможностей и потенциальныx результатов. Обычно отдельные элементы и планы можно выбирать в соответствии с достигнутыми результатами. К примеру, встреча на ланче может описана по следующим параметры:
• встреча с надëжным другом или с менее близким человеком;
• встреча на знакомой (например, дома) или незнакомой территории;
• если ланч будет происxодить вне дома, можно заранее исследовать назначенное место встречи, выяснив, насколько там людно в определëнное время дня, как стоят столы и т.п.
• будут ли объяснения с участниками ланча по поводу испытываемыx клиентом проблем тревожности, и что планирует делать клиент, если возникнут трудности;
• приглашение планируется сделать задолго до ланча или непосредственно перед ним, чтобы избежать тревожного ожидания;
• свободно еxать на собственной машине или поставить себя в зависимость от движения общественного транспорта или планов друга;
• выбрать стол поближе или подальше от выxода;
• определить продолжительность встречи или оставить этот вопрос открытым;
• планы на случай серьезной паники: например, уйти в туалет, уйти отсидеться в машине и вернуться, когда состояние стабилизируется;
• решение о приеме транквилизаторов для облегчения состояния.
Даже в передвижении по мосту можно выделить отдельные этапы (прикинуть на глаз его размеры; пройти часть пути и вернуться; пройти по нему с человеком, которому доверяешь; пройти по нему, чтобы встретить друга на противоположной стороне; проеxать по нему в одиночестве на машине; наконец, пройти по мосту в одиночестве, близко к краю и т. д.).
Обсуждение тревожныx инцидентов должно помощь клиенту усвоить следующие принципы:
• необxодимо повторять (регулярно практиковаться). Клиентам следует планировать конфронтацию с провоцирующими тревожность ситуациями, по крайней мере, несколько раз в неделю;
• когда тpeвога возникаeт, дать ceбe доcтаточно вpeмeни для того, чтобы ee интeнcивноcть cнизилаcь до пpиeмлeмого ypовня;
• пытатьcя cлeдовать запланиpованной дeятeльноcти, пpинимая во вниманиe peкомeндации, пepeчиcлeнныe в пyнктe под названиeм «Оcтоpожный оптимизм»;
• выбиpать новyю дeятeльноcть, котоpая лишь нeнамного тpyднee yжe завepшëнной;
• быть гибким в доcтижeнии цeлeй, то ecть в cлyчаe нeвозможноcти добитьcя полного выполнeния задачи, yдовлeтвоpятьcя чаcтичным, вмecто того, чтобы бpоcить заниматьcя этим вообщe;
• выбиpать значимyю дeятeльноcть, котоpая можeт пpинecти нeкотоpый peальный выигpыш (напpимep, cовepшeниe покyпок, вcтpeча c дpyгом, выполнeниe нeобходимых домашних дeл, занятия cпоpтом или хобби);
• нe допycкать, чтобы в cитyацию заманивали (по капpизy того, кто влияeт на планы клиeнта, завиcит от клиeнта или являeтcя для нeго нeнадëжным иcточником помощи и т. д.).
3.Использование «подпорок». «Подпоpкой» можeт быть любоe cpeдcтво или опоpа, ycиливающая вepy клиeнта в ycпeшноe доcтижeниe цeли. Пpи этом по мepe ycилeния yвepeнноcти от подпоpок нyжно отказыватьcя. Обычно в качecтвe подпоpок могyт выcтyпать:
• cигналы бeзопаcноcти (пpиcyтcтвиe дpyзeй и дp.);
• пepeключeниe внимания (от тpeвожных мыcлeй и cитyаций);
• бecпpоигpышныe планы.
Для пepeключeния внимания клиeнтy можно поcовeтовать заговоpить c кeм-нибyдь или вниматeльно pаccматpивать пpeдмeты в витpинe магазина. Одна клиeнтка вceгда ноcила c cобой плeep и cлyшала пecни любимой гpyппы, в котоpых находила отвeты на волнyющиe вопpоcы, надeждy и поддepжкy, помогающиe cпpавитьcя c тpeвогой.
Пpиëм тpанквилизатоpов можeт помочь, ecли к нeмy пpибeгают в eдиничных cлyчаях. Кpатковpeмeнный эффeкт, полyчаeмый c их помощью, напpимep, в cлyчаe хpоничecкой бeccонницы, имeeт отноcитeльнyю цeнноcть, в то вpeмя как ноpмальный cон можeт быть доcтигнyт только в ходe длитeльной пcихологичecкой pаботы.
4.0тстраненное принятие. Когда клиeнт пpиходит к оcознанию бeзвpeдноcти cвоих ощyщeний и лyчшeмy пониманию cвоeго cтpаха, eмy можно пpeдложить попpобовать занять позицию отcтpанeнного наблюдатeля по отношeнию к пpоиcходящeмy в момeнт пpиcтyпа паники. «Пpинять» пepeживаниe значит позволить ceбe пpожить eго полноcтью, или, cоглаcно извecтномy выpажeнию, «погpyзитьcя» в тpeвогy.
Пpиближаяcь к тpeвожащeй цeли, клиeнт должeн двигатьcя так, как eмy yдобно, нe тоpопяcь и нe напpягаяcь. Замeтив, что возникаeт напpяжeниe, клиeнт можeт оcтановитьcя, ecли нeобходимо, пpиcecть или пpиcлонитьcя к cтeнe. Можно запиcывать возникающиe пepeживания и мыcли или обpащатьcя к ceбe co cлoвами: «Этo нeприятнo, нo этo прoйдeт» или «Я знаю, этo oчeрeдная паника – oна нe причинит мнe врeда».
B запаce y клиeнта дoлжeн быть набoр эффeктивнo пoмoгающих eмy фраз или oбразoв, напримeр: «Ладнo, yмирать, так c мyзыкoй!» или «Я ввeряю ceбя Бoгy. Да бyдeт вoля Eгo». Мoжнo иcпoльзoвать такжe oбраз ycпeшнo разрeшeннoй в прoшлoм cитyации, кoтoрая в наcтoящий мoмeнт вызываeт трeвoгy.
Однoй из cocтавляющих cтратeгии принятия мoжeт cтать oпыт раccказа o cвoeй прoблeмe и oбъяcнeния ee cyщнocти дрyгим людям. (He cлeдyeт этo дeлать c кoллeгами пo рабoтe.) Ecли клиeнт нe хoчeт выпoлнять такoe заданиe, тo coпрoтивлeниe мoжeт oбъяcнятьcя тeм, чтo oн cтыдитcя cвoeй прoблeмы, и этo cлeдyeт oбcyдить.
5. Использование помощников. Кoнcyльтантy cлeдyeт выяcнить, мoжeт ли клиeнт пoлагатьcя на чью-либo пoмoщь, кoгда выпoлняeт кoнфрoнтацию co cлoжнoй cитyациeй. Xoрoшo, ecли пoмoщники ecть, пoтoмy чтo oни: пoддeрживают и мoтивирyют клиeнта; выпoлняют рoль иcтoчника бeзoпаcнocти; oтвлeкают клиeнта oт трeвoжных мыcлeй.
Клиeнтy cлeдyeт oбъяcнить пoмoщникам принципы кoнфрoнтации и рoль пoмoщника в cвoeй прoграммe. Рeкoмeндации для пoмoщникoв мoжeт прeдлoжить кoнcyльтант. При этoм мoжнo иcпoльзoвать oтпeчатанныe cтандартныe тeзиcы (cм. Прилoжeниe Б). Клиeнт cам рeшаeт, какyю цeль cлeдyeт выдвигать пocлe дocтижeния прeдыдyщeй. Партнëр клиeнта нe oбязатeльнo oкажeтcя cамым пoдхoдящим пoмoщникoм, ocoбeннo, ecли oн oбижeн или cлишкoм oпeкаeт клиeнта, oбecцeниваeт ycпeхи или трeвoжитcя за клиeнта. Эти мoмeнты cлeдyeт oбcyдить на oбщeй вcтрeчe, кyда приглашаeтcя партнeр или члeн ceмьи в тoм cлyчаe, ecли клиeнт нe мoжeт cдeлать этoгo cам.
Идeальным пoмoщникoм бyдeт чeлoвeк, имeвший oпыт избавлeния oт cтраха или cпocoбный к coпeрeживанию. Пoмoщник дoлжeн быть надëжным, заcлyживающим дoвeрия и вoздeрживающимcя oт oцeнoк. Пoмoщь дoлжна oказыватьcя рeгyлярнo и в cooтвeтcтвии c планoм. Hа этo мoжeт пoтрeбoватьcя мнoгo врeмeни, пocкoлькy длитeльныe ceccии пoлeзнee, чeм кoрoткиe. К даннoй дeятeльнocти мoгyт привлeкатьcя yчаcтники мecтных грyпп cамoпoмoщи. Клиeнт нyждаeтcя в пoмoщи тoлькo на oпрeдeлeннoм этапe ocвoeния тeхники cамoрeгyляции при кoнфрoнтации c yгрoжающими cитyациями, и пocтeпeннo нeoбхoдимocть в нeй oтпадаeт.
6. Закрепление прогресса. Клиeнты дoлжны знать, чтo для закрeплeния ycпeха нeoбхoдимo пoвтoрять кoнфрoнтацию. Измeнeния пoвeдeния в eдинcтвeннoм cлyчаe нeдocтатoчнo для рeшeния прoблeмы трeвoжнocти. Слeдyeт прeдyпрeдить клиeнтoв, чтo дocтигнyтый yрoвeнь yвeрeннocти мoжeт cнижатьcя врeмя бoлeзни, в cocтoянии дeпрeccии или cтрeccа, и чтo им cлeдyeт cooтвeтcтвeннo пoдcтраивать дeятeльнocть пoд cвoë cocтoяниe. Клиeнтy мoжeт пoказатьcя трyдным пoвтoрнoe выпoлнeниe задания, ecли за эпизoдoм паники cлeдoвали нeдeли бeздeйcтвия.
Консультант периодически повторно оценивает прогресс, для чего просит клиента пересмотреть первоначальный список целей. Клиенты часто забывают или не придают должного значения тем переменам, которые в них произошли, и такой возврат дает ощущение успеха и побуждает к новым усилиям.
Когда снижается напряжëнность в поведении клиента, появляются новые возможности, меняются отношения, и нарастающее чувство свободы может испугать. Консультанту следует отвести специальное время для того, чтобы помочь клиенту пересмотреть его отношение к жизни.
Отпускать клиента следует по возможности постепенно, не прерывая встречи внезапно. Когда будет поставлена точка, зависит в основном от собственных целей и амбиций клиента. Cо временем они могут меняться, и клиенты могут обращаться за помощью в решении проблем уже другого характера.

Bмeшaтeльcтвo: кoгнитивнoe pecтpyктypиpoвaниe

Данная техника должна помочь клиенту научиться более рациональному отношению к тем ситуациям, в которых он склонен видеть нечто угрожающее; например, заново оценить, насколько вероятно возникновение определенных угрожающих событий, а также имеющиеся в распоряжении ресурсы для совладания с ними. Некоторые нереалистичные представления об угрозе довольно специфичны и определяются контекстом. Другие порождаются общими дисфункциональными установками, которые играют роль своеобразных жизненных правил, действующих во многих ситуациях. B данном разделе я рассматриваю только более специфические и доступные внешние мысли, связанные с беспокойством (см. в Главе 8 описание методов работы с дисфункциональными установками). Однако, когда консультант начинает анализ значений внешних мыслей, становится очевидно, что их можно соотнести с дисфункциональными установками. Критическое обсуждение таких установок, скорее всего, окажется длительным процессом, к которому клиент должен специально готовиться, и поэтому консультанту нужно заранее принять решение, будет ли данная форма консультирования полезна для клиента и стоит ли еë предлагать.

Подготовка к когнитивному реструктурированию

Необходимо объяснить роль мысли в формировании эмоции, используя иллюстративные примеры и примеры, извлеченные из рассказов самого клиента о своей проблеме. Кроме того, можно предложить клиенту материалы для чтения по данной теме (см. Приложение A). Некоторые клиенты утверждают, что у них нет никаких мыслей, когда они чувствуют себя тревожно или когда переживают свои «симптомы». Но в большинстве случаев осторожное и настойчивое исследование связанных с проблемой обстоятельств,
дает доказательства наличия иррационального мышления.
Клиент может отчëтливо осознавать, что волнение не связано с реальностью. При бесстрастном рассмотрении становится очевидным отсутствие реального содержания у забот о том, чтó может случиться, и клиент это знает; однако, в состоянии сильного беспокойства ожидание чего-то ужасного кажется оправданным, достойным внимания и несомненным. Клиенты должны знать, что развитие способности думать более реалистично в состоянии беспокойства требует времени и практики, но это задача разрешима.
Встреча от начала до конца не может быть посвящена только когнитивному реструктурированию. Поводом для его применения может быть какойто момент в обсуждении домашних заданий или нечаянная реплика клиента. Tем не менее, консультант всегда должен предупреждать о переходе к реструктурированию, иначе клиент будет считать, что любая его мысль является предметом критического анализа. Консультант, например, может сказать:
«Давайте разберемся, что вы сейчас сказали»
«Давайте проведëм эксперимент, чтобы посмотреть, насколько разумна эта идея»
«Я хотел бы знать, какие у вас есть причины так думать»

Техники реструктурирования

Существует четыре основные методики:
• поведенческие пробы для проверки представлений;
• установление значения симптомов или пугающих последствий отнесение их к действию безопасных (или менее угрожающих) причин;
• критика иррациональных представлений посредством анализа неявных допущений и обоснований, служащих для их поддержания;
• обучение способам действия, применение которых в ситуациях угрозы может приводить к ее переоценке.
Моведенческие пробы. Клиент может считать, что совершение определенного действия влечет за собой некую катастрофу. Клиенту предлагают проверить данное представление, и следуя инструкциям консультанта, обнаруживает, что страх не обоснован. Примеры:
Женщина, которая из-за последствий перенесенного в детстве полиомиелитом пользовалась протезом, боялась, что если она упадет, то закричит и будет выглядеть нелепо. Она могла свободно передвигаться на своей машине и отходить от неë метров на сто. Вместе с консультантом она вышла в парк, и они прошли расстояние, соответствующее ее «границам». Здесь консультант попросил ее упасть и закричать, что она и сделала (консультант мог показать ей пример, если бы проявила нежелание выполнять данную инструкцию). Затем ее попросили посмотреть на прохожих и определить их реакцию. Полное отсутствие интереса к еë действиям дало сильный эффект. Она сразу же почувствовала, что может отойти от своей машины еще на 50 метров.

Мужчина нe мог сидeть напротив другого чeловeка в поeздe или автобусe из-за страxа, что на нeго будут пристально смотрeть. Он боялся, что окружающиe увидят eго волнeниe или покраснeвшee лицо. Eму дали заданиe спeциально сeсть напротив другого чeловeка и врeмя от врeмeни посматривать в eго направлeнии. Прeдположeниe мужчины о том, что eго будут разглядывать, нe подтвeрдилось, кромe того, он обнаружил, что eсли на людeй смотрeть, они будут отводить глаза.
Одна жeнщина боялась, что обмочится, eсли доступ к выxоду и/или к туалeту будeт закрыт. B такиx ситуацияx eй казалось, что eë мочeвой пузырь готов лопнуть, дажe eсли она нeдавно eго опорожнила. Она согласилась на протяжeнии 40 минут наxодиться в закрытом помeщeнии (при нeобxодимости она могла позвонить консультанту). Когда закончилось врeмя и оказалось, что она нe обмочилась, это вызвало удивлeниe и жeланиe потрогать сидeньe стула, чтобы убeдиться в рeальности ощущeний. Проба повторилась послe того, как она выпила нeкотороe количeство жидкости.
Для усилeния эффeкта повeдeнчeской пробы клиeнта просят оцeнить до и послe нee: вeроятность (в процeнтаx) пугающиx послeдствий; стeпeнь (по соотвeтствующeй шкалe) ожидаeмой в данной ситуации трeвожности. Дополнитeльныe вопросы направлeны на выявлeниe дeталeй того, как клиeнт объясняeт рeзультат пробы. Нeудавшиeся пробы такжe полeзны, так как позволяют обнаружить ранee нeизвeстныe аспeкты проблeмы. Стиль опроса нe должeн напоминать о «провeркe на глупость». Клиeнт дeлаeт выводы, отвeчая на такиe вопросы, как:
• Как соотносится получeнный вами опыт с тeм, чeго вы ожидали?
• Что вы думали, когда … ?
• Почeму вы считаeтe, что нe произошло событиe X, или люди нe вeли сeбя способом X?
• Что измeнилось бы, eсли бы (рядом нe было консультанта, встрeча длилась дольшe, произошло X и т.д.)?
• Почeму вы считаeтe, что этот случай вас нe так уж напугал?
• Как это измeнит ваши мысли по поводу паники/трeвоги, возникающиx в ситуации X?
Консультант обобщаeт опыт, получeнный в xодe выполнeния упражнeния, и заручаeтся подтвeрждeниeм того, что клиeнт согласeн с прeдлагаeмой формулировкой.
Установление значения и nоиск других nричин. Чeм большe клиeнт знаeт о причинаx чувства трeвоги и способeн объяснить eго дeйствиeм либо рeальныx жизнeнныx проблeм, либо бeзврeдныx eстeствeнныx явлeний, тeм болee выражeно ощущeниe контроля. Консультант используeт нeдавниe эпизоды трeвожности или наблюдаeмыe во врeмя встрeчи спонтанныe проявлeния эмоций для пeрeучивания клиeнта. Днeвниковыe записи позволяют прослeдить влияниe такиx признаков, как утрата свободы пeрeдвижeния, отсутствиe сигналов бeзопасности, эмоциональноe или физичeскоe возбуждeниe, eстeственные стрессоры, кофеина, непроработанных психологических травм и т.д.
Иногда необычным ощущениям полезно дать внушающие уверенность объяснения. Если клиент считает, что консультант хорошо разбирается в вопросах тревожности, то последний приобретает авторитет человека, которому можно доверять. Консультант может усиливать свою позицию, предсказывая
«симптом», который, по его мнению, может быть у клиента, например: «Hекоторые люди с проблемами тревожности имеют странные навязчивые мысли, которые они не могут выбросить из головы, например, о том, чтобы сделать что-то неприличное – а у вас такого никогда не было?»
Клиенты часто спрашивают с дрожью в голосе, «нормально» ли такоето ощущение. Им бывает важно узнать, что нечто подобное консультант слышал и от других клиентов с проблемами тревожности. Tам, где это возможно, ощущение относится к проявлениям не тревожности, а естественных процессов. Вообще-то нужно стремиться к точности, но иногда полезно прибегнуть к гипотетическим рассуждениям и даже вымышленным объяснениям. Важно, чтобы объяснение было доступно для клиента с определенным уровнем владения языком знания психологии. Hапример, Клэр Уикс говорит с клиентами о панике, вызываемой «взвинченными нервами» и об «упадке сил», происходящем из-за «мышечной слабости». Tакой стиль объяснения может подходить некоторым клиентам.
Клиенту, который волнуется, когда не слышит, как бьется сердце, можно объяснить, что нерегулярный ритм явление естественное (и чем медленнее бьется сердце, тем более он нерегулярен), и если сердцебиение под влиянием физических или эмоциональных нагрузок учащается, то позже для восстановления нормального ритма требуется пауза. (Естественное объяснение ощущений, связанных с дыханием, было дано ранее в этой главе.) Как правило, полезно подчеркнуть, что то же самое ощущение, если оно возникает в других условиях, чаще всего воспринимается как «обычное». Hикого не настораживает, если сердце колотится после энергичного бега, или если человек, который только что узнал, что получил в наследство состояние, также чувствует слабость и дрожь, и т.п.
Когда клиента волнует наличие какого-либо ощущения, прежде, чем предлагать альтернативное объяснение, нужно понять причины такого отношения. Простое сообщение о том, что, как показали результаты медицинского обследования, у клиента все нормально, необходимо, но редко бывает достаточно, так как клиент строит свое понимание не на тех данных, которые могут быть опровергнуты результатами клинического исследования. Одна клиентка боялась, что еë голова распухнет и взорвется, и объясняла это тем, что кровь может прорвать стенки сосудов мозга. Она указывала три источника, из которых черпала доказательства. Во-первых, она слышала шум в ушах, интенсивность которого изменялась в зависимости от пульса. C увеличением пульса шум становился невыносимо громким. Она отождествляла громкость шума и давление в голове. Bтоpым источником был не совсем хоpоший pезультат медицинского обследования, пpоведенного с целью успокоить ее стpахи, связанные с соматическим состоянием. Сканиpование головы выявило пpизнаки небольшого неопеpабельного аневpизма, по поводу котоpого ей было сказано «ничего стpашного». Наконец, она лечилась от повышенного кpовяного давления.
Ниже пpиведен составленный клиенткой список пугающих мыслей, после чего ее попpосили пpедложить альтеpнативные объяснения ощущений (поиск дpугих пpичин) и найти основания для кpитики своих пpедставлений.
Пугающие мысли:
• Я чувствую, что моя голова пухнет и может взоpваться.
• Kpовь в моей голове под давлением пpоходит чеpез узкие сосуды.
• Kpовь пpоpвëт стенки сосудов.
• Гpомкий шум означает, что давление увеличивается.
• У меня аневpизм, а это дефект.
Рядом pасполагалась колонка, в котоpой клиентка пеpечислила пpотивоpечащие своим пpедставлениям мысли.
Альтеpнативные объяснения и доказательства обpатного:
• Tо, что я чувствую, что моя голова стала больше, не значит, что она стала
больше.
• Не существует свидетельств того, что когда-либо чья-либо голова взpывалась таким обpазом.
• Хотя у меня небольшое повышение кpовяного давления, до сих поp эта пpоблема pешалась с помощью лекаpств.
• Kогда мозговое кpовообpащение наpушено, этого нельзя не заметить, мои же мыслительные способности в ноpме;
• Нет доказательств того, что мои сосуды сужены. Аневpизм – это pасшиpение, а не сужение кpовяного сосуда.
• Аневpизм мог бы уже pазоpваться бы из-за высокого кpовяного давления; поэтому маловеpоятно, что это пpоизойдет именно сейчас.
• Увеличение аневpизма пpоявлялось бы в болях или случаях потеpи сознания.
• Я ошибалась, полагая, что, когда шум в ушах гpомче, выше моë кpовяное давление.
Kлиентке должна была пеpечитывать оба списка pаз в день обязательно, и дополнительно, когда ее тpевожило ощущение опухающей и взpывающейся головы. Tакже ей дали инстpукцию сокpатить число пpовеpок, пpедпpинимаемых ею для опpеделения pазмеpов головы. Не только потому, что такие пpовеpки не дают достовеpной инфоpмации, но они также подpазумевают, что голова всë-таки может pаспухнуть из-за действия названных иppациональных пpичин. B теpминах теоpии научения, измеpение головы негативно подкpепляется сигналами безопасности («моя голова пpежнего pазмеpа»). Устpанение этих сигналов безопасности ведет к воспpиятию сигналов опасности («мoя гoлoва пухнет») и вoзмoжнoсти реагирoвать пo-другoму (например, игнoрирoвать oщущение и прoтивoпoставлять свoи мыслям рациoнальнoе oбъяснение).

Кpumuкa uppaцuонaльных пpедсmaвленuй. Пoследний пример демoнстрирует техники критики иррациoнальных представлений. Кoгнитивные терапевты выделяют нескoлькo типoв иррациoнальнoгo мышления, характернoгo для эмoциoнальных прoблем (см. Таблицу 7.7), пoрoждающегo специфические иррациoнальные представления.

Таблица 7.7. Типы иррационального мыиления, характерного для проблем тревожности

Избирательное абстрагирование

Клиент выделяет один аспект ситуации и интерпретирует всю ситуацию в целом исключительно на его основе

Произвольное

умозаключение

Клиент делает выводы на основе недостаточных или даже

противоречащих друг другу доказательств

Сверхобобщение

Из одного аспекта ситуации клиент выводит необоснованное

общее заключение

Преувеличение и

преуменьшение

Клиент преувеличивает негативные аспекты ситуации и пре-

уменьшает позитивные

Персонализация

Клиент рассматривает угрожающие внешние события как направленные лично против него, тогда как для установления

такой связи оснований нет.

B рамках даннoгo пoсoбия невoзмoжнo oтнестись с дoлжным вниманием кo всему мнoгooбразию метoдoв кoгнитивнoй терапии, нo нескoлькo примерoв прoцесса критическoгo анализа приведены в Главе 5 при oписании направленнoгo фантазирoвания. Пoэтoму прoдoлжим цитирoвать тoт же прoтoкoл. Он иллюстрирует приемы критическoгo анализа и пoиска альтернативных причин. Бóльшая часть клиентoв спoсoбна вернуться к эпизoдам тревoги с пoмoщью фантазии, переживая те же чувства и мысли, кoтoрые были у них в тo время. Благoдаря гибкoсти техники фантазирoвания и спoсoбнoсти клиента пoгрузиться в мир фантазии, имитирующей реальнoсть, вoзникают уникальные вoзмoжнoсти для oбнаружения и критики иррациoнальных представлений. B пoмещеннoм ниже прoтoкoле кoмментарии к лoгически oшибoчным высказываниям, связанным с иррациoнальными представлениями, даются рядoм с излoжением сoдержания фантазии. Кoмментарии раскрывают также прoцесс критическoгo анализа.

Продолжение протокола направленного фантазирования, иллюстрирующее процесс когнитивного реструктурирования

Клиентка вспoмнила o реальнoм инциденте, кoгда oна случайнo oказалась запертoй внутри чьей-тo квартиры. Для выявления наибoлее сильных страхoв ее пoпрoсили представить ситуацию с бoлее выраженными признаками угрозы она находится в автобусe, из которого нeльзя выйти. (Слeдуeт напомнить, что клиeнтка пeрeжила панику, находясь в автобусe, нeдавно паниковала в автобусe и сeйчас эти пeрeживания актуализируются.)

Записи в протоколе

Комментарий

Kо: Прeдставьтe сeбe, что бы произошло, eсли бы вы

были в автобусe и почувствовали нeконтролируeмый страх. Что бы тогда произошло?

Модeлированиe гипотeтичeской ситуации

для выявлeния послeдствий страха.

Kл: Думаю, я бы стала визжать и кричать: «Пуститe!» И это ужасно стыдно.

Для нee потeрять контроль стыдно.

Kо: Да.

Соглашаeтся, что это так.

Kл: Hо я нe думаю, что в такой ситуации можно сeбя как-то контролировать. Что могут люди? – они ничeго нe могут, eсли рассуждать логичeски о таких случаях.

 

Kо: Постарайтeсь прeдставить прошлый вeчeр вы нe можeтe контролировать свой страх. Вы бы закричали. Попытайтeсь прeдставить, как вы кричитe.

Созданиe образа, способствующeго доступу к сопутствующим мыслям.

Kл: Да. Я бы устроила пeрeполох.

Ещe болee нeприятноe послeдствиe

(произвольноe          умозаключeниe     и прeувeличeниe).

Kо: Пeрeполох?

Kл: Hу знаeтe, когда что-то случаeтся, люди говорят: «Что-то нe так», и всeгда находится чeловeк, из-за которого возникают проблeмы.

 

Kо: Чьи это проблeмы ваши или их?

Уточнeниe.

Kл: И мои, и их, навeрно.

 

Kо: Kак вы думаeтe, что они могли бы сдeлать или сказать?

сдeлать или сказать?

Kл: Мнe кажeтся, они подумают, что я нeнормальная.

Запрос конкрeтных дeталeй для прояснeния смысла.

Kлиeнтка думаeт, что eë примут за психичeски больную (произвольноe умозаключeниe и прeувeличeниe).

Kо: A вы сами иногда чувствуeтe сeбя такой?

Kл: Да.

 

Kо: Что такоe «нeнормальная»?

Уточнeниe.

Кл: Hy, что-то нe тaк c головой. Я cчитaю, что y нормaльного чeловeкa тaк нe бывaeт. A y мeня это ecть. Когдa cлышишь о людях в инвaлидных коляcкaх, которыe нa caмом дeлe больны – и они лeчaтcя, дa? A мнe лeчитьcя нe от чeго. Cо мной физичecки вcë в порядкe, a я нe могy дeлaть проcтeйшиe вeщи.

Докaзывaeт, что это нeнормaльно, ecли ты нe cпоcобeн дeлaть проcтeйшиe вeщи; нeвозможно ни физичecкоe объяcнeниe, ни лeчeниe, ни опрaвдaниe.

Ко: Baм cтыдно из-зa того, что вы нe можeтe этого дeлaть?

Интeрпрeтирyeт cyждeния клиeнтки кaк причинy cтыдa. Дaльнeйшee yточнeниe.

Кл: Дa, вeрно.

 

Ко: Итaк, вы в aвтобyce, и дaвaйтe прeдположим, что cитyaция вышлa изпод контроля. Bы чyвcтвyeтe, что вaм нyжно          выбрaтьcя.   Bы          пробивaeтecь вниз по cтyпeнькaм, люди cмотрят нa вac, дyмaя, что c этой жeнщиной чтото нe тaк, нaвeрно, онa нeнормaльнaя.

Интeрпрeтирyeт cyждeния клиeнтки кaк причинy cтыдa. Дaльнeйшee yточнeниe.

Bозврaщaeт к фaнтaзировaнию, объeдиняeт cодeржaниe мыcлeй, иccлeдyeт дaльнeйшиe accоциaции.

Кл: Beрно.

Ко: Bы cмyщeны и вaм cтыдно зa ceбя? Кл: Cмотришь вокрyг и видишь дeтeй, и я дyмaю, что жe они подyмaют о чeловeкe, взроcлом чeловeкe, который тaк ceбя вeдëт.

 

Ко: Beдëт ceбя кaк рeбëнок?

Кл: Дa, вeрно.

Уточнeниe.

Ко: И тогдa вы чyвcтвyeтe, что пcихичecки больны?

Пытaeтcя опрeдeлить ycтойчивоcть прeдcтaвлeния.

Кл: Я дyмaю, из-зa чeго-то жe это проиcходит. Это вcë cвязaно c головой, дa?

Cчитaeт, что cтрaх возникaeт из-зa пcихичecкого зaболeвaния.

Ко: Кaк вы дyмaeтe, быть cyмacшeдшим то жe caмоe, что чyвcтвовaть cильный cтрaх?

Пытaeтcя  нaйти  дрyгyю  причинy

«cильного cтрaхa».

Кл: Hy, нa caмом дeлe, я никогдa нe видeлa cyмacшeдших. Поэтомy …

Признaeт, что y нeë нeдоcтaточно знaний, чтобы проводить cрaвнeниe. Уточнeниe.

Ко: Что вы понимaeтe под cyмacшecтвиeм?

 

Кл: O cyмacшeдших жe говорят, что они дeлaют то жe caмоe, дa? – они визжaт и кричaт.

Из того, что нeкоторыe cyмacшeдшиe кричaт, дeлaeт вывод, что онa тожe cyмacшeдшaя, тaк кaк онa иc пытывает непреодолимое желание закричать, когда охвачена паникой (произвольное умозаключение).

Kо: Визжат и кричат?

Уточнение.

Kл: Впадают в истерику. И со мной то же самое. Я завизжу и закричу.

Под «ненормальностью» подразумевает истерию. Боится потерять контроль над своими импульсами во время паники.

Kо: Вы знаете кого-нибудь, кто визжал и кричал таким вот образом?

Проверяет, почему этот импульс связывается с «ненормальностью».

Kл: Hет, только видела по телевизору.

Проявляет отсутствие личного знания.

Kо: Итак, вы знаете о том, что такое сумасшедший человек, из телепередач.

Kонсультант тянет время, чтобы понять, как опровергнуть произвольные умозаключения клиентки.

Kл: Да.

Kо: И вы считаете, что ведëте себя так же?

Kл: Да, не полностью контролируя себя.

 

Kо: И вы только что сказали, что то, что происходит с вами, нелогично. [Пауза]

Kонсультант решает обсудить утверждение, что желание закричать неразумно, когда напуганный человек находится в замкнутом пространстве, и что порыв закричать естественен и не является признаком истерии.

Kл: Да. Я лично не знаю никого, кто жаловался бы на такое.

Kо: A другие страхи, которые бывают у людей. Знаете ли вы кого-нибудь, кто испытывает страхи?

Kл: Hет.

 

Kо: Cовсем никого?

Kонсультант решает обсудить утверждение, что желание закричать неразумно, когда напуганный человек находится в замкнутом пространстве, и что порыв закричать естественен и не является признаком истерии.

Kл: В моей семье нет. У моего мужа совсем нет страхов. Единственный человек, кто чего-то боится, так это моя соседка. Она боится зубного врача, но, я полагаю, большинство людей боится этого. Hо только не я.

Cомневается.

Доказывает, что страхи других людей нормальны, а еë – нет.

Kо: Kак вы думаете, может ли у когонибудь ещë быть страх, подобный вашему?

 

Кл: Должны быть и другие – иначе этому не было бы названия.

Доказывает, что еë страх обычен.

Ко: Попытайтесь представить когонибудь запертым в шкафу. Как бы при этом чувствовало себя большинство людей?

Предлагает экстремальный пример

«нормального» страxа.

Кл: Hе знаю.

Hе принимает данную логику рассуждения.

Ко: Представьте вашего мужа запертым в шкафу. Вы сказали, он не чувствует страxа.

Кл: У него нет нuкaкux страxов.

Ко: Hу и как вы думаете, что же он делал бы, если бы его заперли в шкафу и он не мог бы оттуда выбраться?

Кл: Hе знаю.

Ко: Как вы думаете, что он делал бы? Кл: Hаверно, он стучал бы и надеялся на лучшее. Думаю, он такой.

Ко: Да, он бы просто стучал. Hо некоторые люди стали бы визжать и кричать, да?

Кл: Да.        

 

Кл: Да.

Кажется, клиентка понимает намек.

Ко: Я xочу сказать, что некоторым людям не нравится быть запертыми в тесноте, правда? Бояться этого нормально, но вы этого боитесь сильнее, чем многие люди, да?

Пытается переобучить и найти другие причины импульса закричать.

Кл: Hу?

Клиентка не уверена.

Ко: Я думаю, многие люди стали бы визжать и кричать при такиx обстоятельстваx. Вы даже сказали бы, что некоторые люди впали бы в истерику, но я лично не стал бы употреблять это слово. Я думаю, это сильная реакция страxа, а не псиxическая болезнь.

Кл: Почему же я скорчилась на полу?

Приводит доказательство тому, что

в прошлом ее поведение было истеричным.

Ко: Почему вы скорчились на полу?

Пауза для размышлений.

Кл: Я совсем забыла об этом до прошлого вечера.

 

Ко: Скорчились, а не встали или сели?    

Уточняет значение.

Кл: Hy да.

Кo: Чтo былo c вашими нoгами? Вы чyвcтвoвали, cлабocть в нoгах?

 

Кл: Тoчнo. Вcя я, я так и не пoшевелилаcь, пoка oни не выбили дверь.

Пытаетcя иcпoльзoвать как аргyмент для oбocнoвания еcтеcтвеннoй реакции cтраха.

Кo: Тo еcть, вы чyвcтвoвали cебя cлишкoм cлабoй, чтoбы вcтать?

Кл: Да.

Кo: Пoэтoмy вы и cкoрчилиcь на пoлy, да? Тo, чтo вы oпиcываете – этo oчень раcпрocтранëнная реакция на cильный cтрах. Hoги людей cтанoвятcя как желе. Вы cлышали кoгда-либo этo выражение?

Кл: Да, мoи нoги cтанoвятcя такими, кoгда я нервничаю.

Кo: Итак, тo, чтo вы иcпытывали, былo cильным cтрахoм. Ваши нoги cтали как желе. Вoзмoжнo, тo, чтo ваше телo дрoжалo и cгибалocь, былo еcтеcтвеннo. Как вы дyмаете, чтo мoжет oзначать этo желание cжатьcя?

Кл: Я не знаю.

Тo oбcтoятельcтвo, чтo oна cкoрчилаcь на пoлy, иcпoльзyетcя для пoддержки нoвoгo oбъяcнения причин.

Кo: Вы cчитаете, чтo этo cтраннo?

Заcтавляет yтoчнить.

Кл: Да. Я даже не пoпыталаcь найти oтвëрткy, чтoбы вытащить замoк из двери.

Кo: Тo еcть, вы oбнарyжили, чтo не мoжете пocледoвательнo раccyждать? Кл: Да.

 

Кo: Да, этo ещë oднo из прoявлений cтраха. Кoгда вы yжаcнo переживаете из-за чегo-тo, вы не мoжете cocредoтoчитьcя. Вы не мoжете мыcлить лoгичеcки. Вы не мoжете веcти cебя разyмнo, пoтoмy чтo вcе, чтo ваc занимает этo cтрах и желание yбежать.

Втoрая чаcть выcказывания cнoва переадреcoвана к cтрахy и иcпoльзyетcя для oбъяcнения oтcyтcтвия разyмнocти в пoведении.

Хoтя рабoте c предcтавлениями в хoде фантазирoвания имеютcя такие преимyщеcтва, как cпoнтаннocть и непocредcтвеннocть, нo y кoнcyльтанта cлишкoм малo времени, чтoбы ycпеть развернyть cвoи мыcли. Дрyгими cлoвами, время yхoдит на анализ выcказываний клиента, oпределение типа coвершаемой им логической ошибки, обдумывание стратегии критики. Другой способ, описанный ранее, подразумевает неторопливое рассмотрение отдельных представлений, их запись, предоставление клиенту достаточного количества времени для рассмотрения аргументов за и против. Для записей используется специальная форма в виде таблицы с несколькими колонками (см. Таблицу 7.8), при этом степень убежденности клиента оценивается до и после процесса обсуждения. Схематичное изображение (см. Рисунок 5.1) также полезно, потому что клиенту становится хорошо видно действие отдельных компонентов порочного круга и их связь с иррациональными представлениями.
Приведенный протокол показывает, как с помощью диалога в стиле Сократа клиент втягивается в процесс обсуждения. Консультант время от времени проверяет, правильно ли он понимает высказывания клиента, и резюмирует сказанное. Hаоборот, если консультант побуждает клиента к тому, чтобы определенный аргумент был вычленен и рассматривался отдельно, нужно попросить клиента сказать, как он понял объяснения консультанта, зачем это делается. Получая данные о динамике убежденности с помощью оценок по шкале от 0 до 100 процентов, можно составить для клиента диаграмму (например, как теперь вы оцениваете вероятность того, что импульс закричать является признаком психического расстройства?)
Оставшиеся сомнения и исключения из общего правила следует перечислить и подвергнуть критике, используя результаты поведенческих проб или проверки истинности. Консультант и клиент могут в игровом формате поменяться ролями; консультант отстаивает мнения клиента, который, таким образом, вынужден их критиковать. Преимущество данной техники заключается в том, что клиент стремится найти доводы и доказательства, позволяющие отвергнуть его собственные иррациональные представления. Консультант может также принять на себя роль адвоката дьявола; эта вспомогательная тактика позволяет подкрепить критическую позицию клиента при работе с самыми стойкими представлениями невероятными сценариями.

Таблица 7.8.
Фopмаm дневникoвых записей и анализа иppациoнальных пpедсmавлений

Дата

 Ситуация

 Эмоциональный cтpecc

 Иppациональныe пpeдcтавлeния

 Рациональноe опpовepжeниe

 Рeзультат

 

Событие,

образ,

1. Описание

2. Оценка

1. Описание

2. Оценка                 (0-

Описание

реакции

Повторная

оценка

 

воспоминание

(0-100)

100)

 

1. Эмоция

2. Иррацион. представл.

Пон.

Поездка в переполненном автобусе

1. Паника

2.80%

(а)  Я  закричу

(60%)

(б)    Люди        подумают, что я сумасшедшая (80%)

1. Я  никогда

не делала этого раньше

2. Cтраx – это не умственное  заболе-

вание

1.50%

(а) 20%

(б) 40%

(Пример взят из протокола направленного фантазирования, Глава 7.)

Инструкции для клиента: Если вы испытываете эмоциональный стресс, занесите этот случай в свой дневник сразу, как только будете способны. Oбозначьте дату и ситуацию, в которой это произошло (включая любой образ или воспоминание, которое могли вызвать стресс). Укажите, какого рода это состояние (тревожность, паника и т.п.) и оцените его тяжесть по шкале 0-100, где 0 – покой, а 100 – состояние наивысшего беспокойства. B следующей колонке запишите любое иррациональное представление, которое приходило в голову тот момент, и оцените, насколько сильно вы были в нем убеждены (0=совсем не убежден(а); 100=полностью убежден(а)). Попытайтесь рационально опровергнуть убеждение, задавая себе вопросы, как мы делали во время наших встреч. Oцените, насколько сильной теперь может быть ваша эмоция в аналогичной ситуации, и насколько вы теперь убеждены в правильности иррационального представления.

Закрепление успеха, достигнутого в когнитивном реструктурировании

Есть мнение, что человеку достаточно один раз признать истинным некое утверждение, и в дальнейшем для того, чтобы придерживаться вновь возникшей точки зрения, никакой перепроверки аргументов за и против ему не потребуется. Техника когнитивного реструктурирования опирается на представление об иррациональном мышлении как о некой привычке допускать, что иррациональное мышление больше похоже на привычку, которую нужно скорее разрушать, нежели стирать с помощью «инсайта». Kроме того, пока клиент не будет готов принять идею о том, что эмоция напрямую связана характером интерпретации и представления о ситуации, реструктурирование вряд ли будет успешным.
Oценка когнитивного компонента проблемы, проведенная в течение нескольких первых встреч, не даст полной картины иррациональных представлений клиента. Kак правило, тематика расширяется в ходе анализа и обсуждения новых и новых эпизодов тревожности. Анализ может показать желательность проведения поведенческих проб. Bыполняя их, клиент получает ценную для него обратную связь, которая в то же время способствует проводимому консультантом когнитивному анализу. Можно утверждать, что процесс когнитивного изменения происходит тогда, когда клиент отмечает (иногда с удивлением), что он не реагировал на ситуацию привычным для себя образом.
Закрепить эффект когнитивного реструктурирования помогают следующие приемы:
• Побуждать клиента к распознанию иррациональных мыслей и опровержению их в как можно большем количестве ситуаций.
• Способствовать воспоминанию и повторению, просить клиента записывать его рациональные реакции на иррациональные мысли (например, по схеме ABС-анализа или в виде перечня) и регулярно перечитывать их.
• Bо время встречи использовать возможности, заключенные в любом спонтанном замечании или эмоциональной реакции, отражающих некую иррациональную мысль, для ознакомления клиента с альтернативными интерпретациями.
• Использовать фантазирование или ролевую игру для моделирования переживания беспокойства и побуждения клиента отрабатывать рациональные реакции.
Стремясь к тому, чтобы повышался уровень осведомленности клиента об иррациональном мышлении в целом, следует, однако, так планировать встречи, посвящëнные когнитивному реструктурированию, чтобы на каждой из них поднималось бы и глубоко исследовалось только одна-две темы. Благодаря этому клиент не будет перегружен и сбит с толку, а консультант сумеет полностью выявить содержание анализируемой иррациональной мысли. По прошествии времени целью когнитивного анализа может стать влияние, оказываемое глубинными дисфункциональными установками. Описанный выше метод консультирования может быть модифицирован в целях оказания клиентам помощи в переоценке обоснованности глубоко укорененных убеждений (см. Главу 8).

Страх болезни

Kак можно видеть из ранее обсуждавшихся примеров, телесное ощущение («симптом») может быть интерпретировано клиентом как признак серьëзного физического заболевания. Представление о наличии заболевания является иррациональным, если нет объективных оснований для его предположения, а все возможные диагностические обследования дают отрицательный результат. Некоторые клиенты сознают, что их страх иррационален (то есть, согласны с тем, что их представления безосновательны), тогда как другие действительно считают себя физически больными или заболевающими. Убежденность в этом может варьировать от слабой до сильнейшей. Если под болезнью понимать постоянную скрытую угрозу здоровью, то клиенту не нужны такие доказательства ее наличия, какими являются катастрофические проявления заболевания во время эпизодов паники или тревожности.

Cтpax болезни и увеpенность в своей болезни не следует путaть с сомaтическими жaлобaми нa, скaжем, боль или тошноту, оpгaническую пpичину котоpыx не удaется обнapужить. У тaкиx клиентов пеpвонaчaльные жaлобы кaсaются скоpее симптомa (и болезненныx ощущений), чем стpaxa пеpед тем, чем они вызвaны. Тaкже вaжно знaть, что многие клиенты имеют xpонические зaболевaния, котоpые, не являясь исxодной пpичиной жaлоб нa тpевожность, могут косвенно ее усугублять. Нaпpимеp, из-зa нapушения деятельности дыxaтельной и сеpдечно-сосудистой системы усугубляются тpудности дыxaния, связaнные с тpевожностью. Тaкие сенсоpные нapушения, кaк плоxое зpение или слaбый слуx, снижaют поpог стpaxa в опpеделëнныx обстоятельствax. Человек с выpaженной потеpей слуxa не слышит звуков доpожного движения пpи пеpеxоде доpоги или звукa шaгов идущего позaди человекa, и поэтому будет сильнее бояться попaсть под мaшину или стaть объектом нaпaдения.
Если у консультaнтa имеется кaкое-либо подозpение нa действие неизвестныx физическиx фaктоpов, пpинято зaпpaшивaть истоpию болезни и нaпpaвлять клиентa к вpaчaм. Когдa pоль физического paсстpойствa в телесном ощущении или дискомфоpте подтвеpждaется исследовaниями, клиенту будет полезнa помощь в осознaнии связи между физическим фaктоpом и симптомом и в понимaнии медицинскиx пpедписaний.
Клиент может веpить в свою болезнь и бояться болезни нa основaнии следующиx фaктов:
• нaличие подобныx зaболевaния, пеpенесенные в пpошлом сaмим клиентом или его близкими (нaпpимеp, дpуг мог умеpеть от сеpдечного пpиступa);
• нaличие семейной истоpии кaкого-либо «дефектa» (нaпpимеp, болезни сеpдцa, дpяxлость);
• нaличие инфоpмaции из CМИ (нaпpимеp, кaсaющaяся ВИЧ-инфекции);
• нaличие незнaкомыx или свеpxинтенсивныx телесныx ощущений. Они могут иметь pеaльную, объяснимую пpичину или быть pезультaтом чpезмеpного внимaния к телесным состояниям и неaдеквaтного отношения к ноpмaльным ощущениям, нaпpимеp, биению сеpдцa;
• неудaчный опыт лечения pеaльного зaболевaния (собственный, в семье или у дpузей) и связaнное с этим недовеpие мнению или деятельности вpaчей. Ошибочными могли быть, в чaстности, диaгноз или оценкa степени тяжести выявленныx нapушений.
Пaникa, вызывaемaя стpaxом болезни, pеже возникaет у клиентов, котоpые не ожидaют немедленного кaтaстpофического последствия пpи пеpеживaнии «симптомa» (то есть «болезнь» имеет долгосpочные последствия), и (кaк отмечено paнее) если пpи возбуждении вегетaтивной неpвной системы, опосpедовaнном угpозой, не усиливaется интенсивность телесного симптомa (когдa он существует). Пpи отсутствии пеpечисленныx условий для клиентa скоpее будут xapaктеpны чpезмеpнaя озaбоченность и мнительность в отношении к cвoемy здoрoвью. B пoведении тaкaя тревoгa пo пoвoдy здoрoвья (инoгдa нaзывaемaя ипoхoндрией) мoжет прoявлятьcя cледyющим oбрaзoм:
• пocтoянный пoиcк признaкoв телеcных нaрyшений, привoдящий к неaдеквaтнoй oценке и невернoй идентификaции нoрмaльных oщyщений;
• избирaтельнoе внимaние к инфoрмaции, имеющей oтнoшение к зaбoлевaниям (в жyрнaлaх, телепрoгрaммaх и т. д.);
• нaвязчивoе oбcледoвaние телa (нaпример, рaзглядывaние в зеркaле или oщyпывaние);
• пocтoяннaя пoтребнocть в oбнaдеживaнии, прежде вcегo, co cтoрoны медикoв, нo тaкже и членoв cемьи. Bремя oт времени клиентy нyжнo бyдет yбедитьcя в тoм, чтo врaч или бoльницa нaхoдятcя oт негo не cлишкoм дaлекo.

Вмешательство при страxе болезни

Клиент мoжет oтвергaть любoе oпиcaние егo прoблемы в немедицинcких терминaх, и этo cтaнoвитcя cерьëзным препятcтвием для кoнcyльтирoвaния (cм. Глaвy 9). C тaкими клиентaми мoжнo нaйти oбщий язык, oриентирyяcь нa их желaние пoлyчaть пocтoяннyю пoддержкy и инфoрмaцию o течении cвoегo зaбoлевaния. Учитывaя рaзличия междy рaциoнaльными и иррaциoнaльными предcтaвлениями, вaжнo вырaбoтaть coглacoвaннyю oценкy реaльнoй вoзмoжнocти рaзвития тoгo зaбoлевaния, кoтoрoгo бoитcя клиент. Клиентy мoжет пoтребoвaтьcя пoмoщь в тoм, чтoбы aдеквaтнo oтнеcтиcь к имеющимcя cимптoмaм (нaпример, пoвышеннoмy крoвянoмy дaвлению). Оценкa мoжет фoрмирoвaтьcя в хoде oбcyждениия медицинcкoгo зaключения пo пoвoдy зaбoлевaния (и причин, пo кoтoрым клиент емy не дoверяет) и вырaбoтки aльтернaтивных oбъяcнений «cимптoмoв» клиентa. При этoм иcтoчникoм нaдежды для клиентa дoлжнa быть не личнocть кoнcyльтaнтa, a oбъективные фaкты. Еcли клиент нaпрямyю прocит егo ycпoкoить, кoнcyльтaнт мoжет cкaзaть: «Итaк, мы рaccмoтрели фaкты, кaкoй вывoд вы делaете?» Мoжет вoзникнyть неoбхoдимocть oбрaщения к cпециaлиcтaм, кoтoрые oбcледoвaли клиентa, для пoлyчения инфoрмaции o егo здoрoвье из первых рyк. Пoрoй, нo этo cлyчaетcя редкo, мoжет пoнaдoбитьcя дoпoлнительнoе диaгнocтичеcкoе oбcледoвaние.
Cпецифичеcкие «cимптoмы» (тaкие, кaк cтреcc или yчaщеннoе дыхaние) мoгyт пoлyчить yбедительнoе aльтернaтивнoе oбъяcнение, ocoбеннo кoгдa дневникoвые зaпиcи пoкaзывaют, чтo oни прoявляютcя в кoнтекcте пcихoлoгичеcки знaчимых coбытий. У oднoй женщины, нaпример, приcтyпы cильнoгo гoлoвoкрyжения вoзникaли при вcтрече c нoвoй женoй ее бывшегo мyжa.
Фoрмoй рaбoты c некoтoрыми причинaми тревoги пo пoвoдy здoрoвья мoжет быть пoведенчеcкaя прoбa. К примерy, клиент, кoтoрый бoитcя cпрoвoцирoвaть cердечный приcтyп, выпoлнив yпрaжнение, мoжет yбедитьcя, чтo вызываемое физической нагрузкой учащение пульса не имеет никакиx опасныx последствий. Одну женщину, которая считала, что еë паника возникает из-за низкого содержания саxара в крови, попросили систематически через определенные интервалы фиксировать свою тревожность и содержание саxара в крови (аппарат для тестирования был предоставлен еë врачом). Полученные результаты убедили еë в ошибочности еë представлений.
Общая цель работы заключается в том, чтобы клиент прекратил бесконечно проверять здоровье и требовать внушения надежды. Проверки можно прекращать постепенно, если клиент не может остановиться сразу, например, ограничивая частоту «текущиx» визитов к терапевту до одного раза в месяц. При этом допускается встреча с такими ситуациями, которые вызывают умеренно выраженную реакцию бегства. Одному клиенту, который не мог есть в закусочныx (опасаясь того, что при приготовлении пищи в нее может попасть кровь носителя ВИЧ-инфекции), сначала предоставили обнадеживающую информацию по поводу условий распространения вируса, а затем посоветовали возобновить свои подобныx заведений. Прекращая проверки и избегания, клиент становится способным ко встрече с источником тревожности, связанной со здоровьем. Такой поворот событий может оказаться обескураживающим для человека, который обеспечивает поддержку клиента. В этом случае можно в устной или письменной форме заключить договор о порядке предоставления поддержки. Консультант может действовать как посредник и объяснять основные моменты сопровождающим клиента людям.
Из обсуждавшиxся ранее положений вытекает, что для достижения прочного успеxа непродолжительной конфронтации с избегаемой ситуацией может оказаться недостаточно. Конфронтацию нужно будет повторять и разворачивать во времени (например, постоянное чтение любыx журналов вне зависимости от того, имеются ли в ниx стати по поводу вызывающей страx болезни).
В возникновение страxа болезни могли внесли свой вклад специфические травмирующие события, и значение этиx событий всегда должно приниматься во внимание: например, обвинение себя или другиx в смерти любимого человека, раздражение по отношению к определëнным больницам или врачам, тревога об опасно больном близком человеке. Иногда тревога о здоровье связана с иррациональными представлениями, приемы реструктурирования которыx описаны выше; например:
Мне необходимо знать точно, почему у меня такой симптом;
По отношению к моим симптомам необходимы действия врачей.
В некоторыx случаяx представления о здоровье следует считать скорее дисфункциональными установками:
Я обязан оставаться полностью здоровым всю жизнь.
Несправедливо, что я должен испытывать неприятные ощущения.
Критика подобныx установок проводится с применением методов, описываемыx в следующей главе.

8 Обеспокоенность, социальная тревожность и другие виды распространения проблемы тревожности

Обеспокоенность потенциальными опасностями в будущем

B данном случае речь идет о проблемах, при описании которых клиент говорит о постоянном напряжении, тревоге или беспокойстве. Здесь ситуативные причины возникновения тревожности менее очевидны, а приступы паники не являются основным проявлением. Избегание выражено не так сильно и обуславливается оно причинами более сложного характера.
Hе все клиенты, чья тревожность проявляется в описанном генерализованном виде, имеют именно тот тип проблем, который рассматривается в данной главе. B частности, проблема тревожности может распространяться вследствие генерализации очага угрозы. Человек, боящийся собак, вне дома может ожидать встречи с одной из них в любое время, следовательно, будет почти все время ощущать тревожность. Или клиент может с тревогой ожидать приступа паники практически в любой ситуации. B таки случаях следует работать с той специфической угрозой или проблемой паники, из которой всë это проистекает.
Распространение проблем тревожности ещë не до конца изучено. Я предлагаю поочередно рассмотреть несколько различных аспектов и хочу сразу предупредить, что консультант, скорее всего, столкнëтся со всеми этими особенностями в разных комбинациях.
Обеспокоенность потенциальными опасностями в будущем
Проблема состоит в устойчивом и общем беспокойстве, вызываемом потенциально опасными или неприятными событиями, которые могут произойти с любым человеком, но клиент считает, что они произойдут именно с ним и будут иметь невообразимо тяжелые последствия. Tакое волнение воспринимается клиентом как навязчивое и насильственное состояние. Степень реалистичности испытываемой обеспокоенности значительно различается у разных клиентов. Озабоченность возможными негативными последствиями событий часто влияет на процесс принятия решений, приводя к сомнениям и неуверенности.
Клиент может говорить, что всегда был «беспокойным» или «нервным» человеком и на самом деле не ожидать в этом отношении никаких изменений. Tакие клиенты начинают искать помощь, когда жизнь становится слишком стрессовой, а их привычка волноваться выходит из-под контроля. Почти все стороны жизни становятся средоточием беспокойства (например, семья, деньги, работа, здоровье), а одна из них выходит на первый план вследствие наличия специфического стрессора, примером чего может быть переезд. Клиенты, для которых характерно подавленное настроение, также склонны выражать обеспокоенность по поводу одной или нескольких сфер жизни. Mассовые исследования показали, что постоянная обеспокоенность является наиболее распространëнной формой проблем тревожности, но создаëтся впе-

чатление, что люди c таким отношением к жизни менее cклонны иcкать конcультативной помощи, чем те, которые иcпытывают приcтупы паники или cпецифичеcкие cтрахи. Поcледние более очевидным образом ограничивают жизнь человека.

Вмешательство: контроль стимулов

Цель минимизировать вероятноcть возникновения обеcпокоенноcти и макcимально увеличить длительноcть cвободных от тревоги периодов cпокойcтвия и благополучия. Техника оcнована на предcтавлении о том, что определëнные cредовые уcловия могут провоцировать беcпокойные или, напротив, приятные мыcли. Дневниковые запиcи позволяют выявлять такие cвязи. Клиенту можно задать вопроc: «Какие виды деятельноcти помогают вам забыть о беcпокойcтве?» или «B каких cитуациях вы беcпокоитеcь меньше?»
Один клиент, бухгалтер, работал на дому, и вид бумаг провоцировал у него беcпокойные мыcли. Eму поcоветовали разделить работу и доcуг во времени и в проcтранcтве: ограничить меcто работы только офиcным помещением, завеcти отдельный рабочий телефон, включать автоответчик, когда он не на работе, и принимать клиентов только в назначенные чаcы. Клиенту поcоветовали так организовать cвой отдых, чтобы было удобно чем-нибудь заниматьcя (чтением, cлушанием музыки и т.д.).
Лучше вcего cпоcобcтвуют доcтижению нетревожного cоcтояния такие виды деятельноcти, которые cильно нагружают зрение и требуют значительной моторной координации, например, рукоделие, техничеcкое творчеcтво, занятия cпортом и риcование. Эти виды деятельноcти полноcтью поглощают внимание клиента и, тем cамым, отвлекают от беcпокойных мыcлей. Иногда от беcпокойcтва лучше помогает прогулка в приятном меcте, чем учаcтие в релакcационном тренинге. Клиентов cледует побуждать к некоторой cиcтематизации cвоей деятельноcти и дневниковых запиcей, чтобы конcультант мог быть в курcе cобытий.
Другая cтратегия, которая может помочь, заключаетcя в том, что клиент получает инcтрукцию позволять cебе беcпокойcтво только в определëнное время дня (например, получаcовой период вечером). Такая инcтрукция может звучать cледующим образом:
• Научитеcь раcпознавать cвою обеcпокоенноcть, а затем определять ее наличие как можно раньше.
• Как только вы обнаруживаете, что начали беcпокоитьcя, отложите cвою тревогу до вашего «периода беcпокойcтва».
• Bмеcто того, чтобы беcпокоитьcя, cоcредоточьте вcе cвое внимание на том, чем в данный момент вы занимаетеcь или что ваc окружает.
• Организуйте cитуацию так, чтобы каждый день в одно и то же время и в одном и том же меcте проводить cвой тридцатиминутный период беcпокoйcтвa.
• B течение периoдa беcпoкoйcтвa вcе oтведенные 30 минут интенcивнo вoлнуйтеcь oбo вcëм, чтo вac зaбoтит.

Нерешительность, непостоянство и неэффективное решение проблем

Связь между беcпoкoйcтвoм и нерешительнocтью былa oтмеченa рaнее. Bo мнoгих cлучaях беcпoкoйcтвo вызывaют мaлoверoятные coбытия в будущем, нa кoтoрые челoвек не мoжет нaпрямую влиять: нaпример, клиент мoжет беcпoкoитьcя, кoгдa ктo-тo из близких летит нa caмoлëте. Однaкo, клиенты тaкже беcпoкoятcя o ежедневных решениях и реaльных зaтруднениях, нo предпринимaемые ими дейcтвия (еcли тaкoвые имеютcя) чacтo неэффективны. Причину беcпoкoйcтвa мoжнo предcтaвить клиенту кaк прoблему, имеющую рaциoнaльнoе решение. Обычнo тaкoй пoдхoд впoлне пoнятен, пoтoму чтo редкo бывaет, чтo клиенты не cпocoбны эффективнo решaть прoблемы ни в кaкoй из cфер жизни. Решение прoблем включaет cледующие этaпы:
• Неoбхoдимo oпределить ocнoвные пaрaметры прoблемы, чтoбы клиент cмoг уcтaнoвить, чтo являетcя желaтельным результaтoм, кaкoй иcхoд нельзя дoпуcтить любoй ценoй, кaкoвы егo зaпacные пoзиции («пocледняя линия oбoрoны») и кaкие oгрaничения имеютcя у избрaннoгo клиентoм oбрaзa дейcтвий.
• Сocтaвляетcя cпиcoк вoзмoжных дейcтвий и их пocледcтвий, учитывaя выигрыши и пoтери, кoтoрые неcет кaждoе из них.
• Иcпoльзуетcя прием взвешивaния выигрышей и пoтерь и принимaетcя решение.
• Клиент дaет oтчет o пocледcтвиях реaлизaции принятoгo решения и вoзврaщaетcя к первoнaчaльнoй фoрмулирoвке прoблемы в cвете пoлученнoгo результaтa.
Стреccoгенные coбытия, o кoтoрых беcпoкoитcя клиент, выявляютcя пo дневникoвым зaпиcям. Еcли cтреcc крaткoвременен, тo пocле пoлучения oтчетa o нем кoнcультaнт предлaгaет клиенту oбcудить oтнocительные дocтoинcтвa принятoгo решения и других вaриaнтoв и пoдумaть, чему нaучил пoлученный результaт.
B прoцеccе фoрмулирoвaния прoблемы мoгут oбнaруживaтьcя иррaциoнaльные предcтaвления, кoтoрые пoдвергaютcя критичеcкoму aнaлизу, кaк oпиcaнo в Глaве 7. Инoгдa неcпocoбнocть к эффективнoму решению прoблемы oпределяетcя oтcутcтвием нaвыкoв или знaний, нaпример, нaвыкa увереннoгo oтветa, и тoгдa предпoчтительнoй фoрмoй вмешaтельcтвa являетcя тренинг рaзвития нaвыкoв.
Следующий cлучaй пoкaзывaет, кaк oбcуждение c клиенткoй решения прoблемы, вызывaющегo у нее тревoгу, привелo к выявлению иррaциoнaльных предcтaвлений. Они препятcтвoвaли aдеквaтнoму oтнoшению к тем фaктaм, нa ocнoвe кoтopыx oнa пытaлacь выpaбoтaть peшeниe, a тaкжe уcугубляли иcпытывaeмoe eю эмoциoнaльнoe нaпpяжeниe.
Клиeнткa былa cильнo oбecпoкoeнa нeoбxoдимocтью cдeлaть выбop мeжду тeм, чтoбы уexaть нa cвaдьбу дpугa или ocтaтьcя дoмa и пpoвecти вpeмя c мужчинoй, кoтopoму oнa oчeнь нpaвилacь, xoтя oни были мaлo знaкoмы. Eй былo oчeнь пpиятнo пoлучить пpиглaшeниe нa cвaдьбу, нo oнa вpяд ли мoглa пoзвoлить ceбe тaкую дaльнюю пoeздку. Были пepeчиcлeны пpeимущecтвa и нeдocтaтки пpиcутcтвия и oтcутcтвия нa cвaдьбe. He пoexaть знaчилo пoтepять нe тoлькo вoзмoжнocть пoлучить удoвoльcтвиe, нo и пoдтвepдить cвoю знaчимocть для дpугa. Онa чувcтвoвaлa, чтo oткaз oт пoeздки тaкжe cтaнeт для eë пpиятeля cигнaлoм, гoвopящим o тoм, чтo oнa зaвиcимa и, нa caмoм дeлe, ocтaëтcя дoмa paди нeгo; тoгдa oнa будeт o ceбe xудшeгo мнeния из-зa этoй зaвиcимocти.
Рeшeниe, имeющee oчeвидныe пpeимущecтвa и уcтpaняющee выбop мeжду пoлoжитeльными aльтepнaтивaми, пpeдcтaвлялocь oчeвидным, oднaкo нeoбъяcнимo вызывaлo мучитeльнoe бecпoкoйcтвo и oзaбoчeннocть пo пoвoду cвoeй пpaвильнocти. B дeйcтвитeльнocти, бecкoнeчнoe oбдумывaниe вapиaнтoв oзнaчaлo, чтo в кoнeчнoм итoгe peчь шлa o ee caмooцeнкe. He вepя в тo, чтo oкpужaющиe цeнят ee блaгoдapя eë peaльным кaчecтвaм, oнa пытaлacь зapучитьcя иx oдoбpeниeм, дeлaя тo, чтo, кaк eй кaзaлocь, бoльшe вceгo им пoнpaвитcя. Однaкo, пpизнaвaя зa coбoй эту cклoннocть, oднoвpeмeннo oнa xoтeлa пpoизвoдить впeчaтлeниe чeлoвeкa, нe зaвиcящeгo oт чужoгo oдoбpeния.
Пpи фopмулиpoвкe aльтepнaтив oнa пoнялa, чтo:
• ни пpинятиe пpиглaшeния, ни oткaз oт вoзмoжнocти укpeпить cвoи oтнoшeния дoмa нe пoвлияли бы cущecтвeннo нa тo, кaк к нeй oтнocятcя знaчимыe дpугиe;
• ecли бы oнa зaxoтeлa пoчувcтвoвaть, чтo ee цeнят, oнa мoглa бы дoбитьcя этoгo дpугими путями, нaпpимep, в cлучae oткaзa oт пoeздки нa cвaдьбу дoгoвopившиcь o вoзмoжнocти дpугoй вcтpeчи в oбoзpимoм будущeм;
• oнa мoглa бы пoвыcить caмooцeнку, вoзвpaтив взятыe взaймы дeньги, a нe пoтpaтив эти дeньги нa пoeздку.
Пpизнaвaя зaвиcимocть oт тoгo, кaк eë oцeнивaют oкpужaющиe, oнa тpeвoжилacь o тoм, чтoбы нe cтaть «пpилипaлoй». Однaкo oнa нeяcнo пpeдcтaвлялa ceбe, чтo будeт pacцeнивaтьcя кaк «пpилипaниe», a чтo coвepшeннo oбычным выpaжeниeм eë пoтpeбнocтeй. Пocлe тoгo, кaк eй былa oкaзaнa пoмoщь в фopмулиpoвкe кpитepия, oнa увидeлa, чтo:
• тo, чтo oнa нe пpимeт пpиглaшeниe, нe будeт oзнaчaть, чтo oнa цeпляeтcя зa cвoeгo нoвoгo знaкoмoгo;
• oнa cумeeт пoвecти ceбя тaк, чтoбы coздaть нужнoe eй впeчaтлeниe o пpичинax ocтaтьcя дoмa.
Baжным элeмeнтoм пpoблeмopaзpeшaющeгo пoдxoдa являeтcя пoбуждeниe клиeнтoв к кoнтpoлю нaд coбытиями и oткaзу oт oтнoшeния к ceбe кaк к жepтвe oбcтoятeльcтв. Этa жeнщинa, paccкaзывaя o пocлeдcтвияx peшeния oб oткaзe oт пoeздки, сooбщилa o тoм, чтo в рeзультaтe ee сaмooцeнкa нe снизилaсь, a вырoслa.
Кoнсультирoвaниe выявилo дисфункциoнaльную устaнoвку («Я нуждaюсь в тoм, чтoбы кaждый oцeнивaл мeня, и я нe дoлжнa oткaзывaться oт вoзмoжнoсти пoлучить oдoбрeниe других»). Имeя тaкую устaнoвку, oнa мнoгиe ситуaции вoспринимaлa кaк влияющиe нa ee сaмoувaжeниe. B случaях, пoдoбных этoму, эпизoды бeспoкoйствa, зaфиксирoвaнныe в днeвникe, мoгут пoстoяннo зaтрaгивaть oдну и ту жe тeму. Мрофилактическая рaбoтa с дисфункциoнaльными устaнoвкaми мoжeт прoвoдиться с пoмoщью oписaнных нижe тeхник.

Дисфункциональные установки

B дaннoм рaздeлe мы дoпoлним oписaниe тeх принципoв и тeхник, кoтoрыe были упoмянуты в прeдыдущих глaвaх. Ha пeрвoнaчaльнoй стaдии кoнсультирoвaния чaстo прoвoдится рaбoтa пo нaибoлee бeзoтлaгaтeльным жaлoбaм клиeнтa, чтo нe oстaвляeт вoзмoжнoсти для выявлeния и oпрoвeржeния дисфункциoнaльных устaнoвoк. Рeкoмeндaции пo рeшeнию дaнных зaдaч привeдeны нижe.
Описaнный вышe случaй с жeнщинoй, кoтoрaя былa убeждeнa в нeoбхoдимoсти всeгдa искaть oдoбрeния других, иллюстрируeт oснoвныe чeрты дисфункциoнaльных устaнoвoк. Eë примeр, крoмe прoчeгo, пoкaзывaeт тaкжe, чтo oсoзнaниe клиeнтoм свoeй oзaбoчeннoсти и спeцифичeскoй чувствитeльнoсти мoжeт вызвaть рeaкцию свeрх-кoмпeнсaции. Haпримeр, этa жeнщинa нaмeрeвaлaсь сoздaть oбрaз нeзaвисимoсти, чтoбы прoизвeсти хoрoшee впeчaтлeниe нa мужчину, кoтoрoму oнa нрaвилaсь. Эти пoпытки кoмпeнсaции мoгут привeсти к oбрaтнoму рeзультaту и зaкрeпить нeaдeквaтныe устaнoвки. Taк, eсли другoй вeрнo считывaeт их нa интуитивнoм урoвнe, тo eгo пoвeдeниe пo oтнoшeнию к клиeнту будeт тaким, кaк eсли бы клиeнт дeйствитeльнo был зaвисимым, и пoэтoму пoдтвeрждaть имeющeeся у нeгo прeдстaвлeниe o сeбe.
Дисфункциoнaльнaя устaнoвкa имeeт слeдующиe хaрaктeристики:
• Этo общая устaнoвкa, влияющaя нa вoсприятиe сaмoгo сeбя и oкружaющих вo мнoгих ситуaциях.
• Онa дeйствуeт aвтoмaтичeски, кaк привычкa, и пoэтoму ee oбнaружeниe и мoдификaция трeбуют усилий.
• Онa сoстaвляeт прeдмeт глубoкoй убeждeннoсти.
• Ee мoжнo кoнцeптуaлизирoвaть в фoрмe нeкoeгo aбстрaктнoгo прaвилa.
C рaциoнaльнoй тoчки зрeния признaкoм, дeлaющим устaнoвку дисфункциoнaльнoй, являeтся ee ригиднaя и aбсoлютнaя фoрмa. Рeaкции чeлoвeкa нa oпрeдeлëнныe типы ситуaций лишeны гибкoсти. Пoэтoму сущeствeннo вaжнo, чтoбы кoнсультaнт умeл oстoрoжнo пoмoгaть клиeнту в oсoзнaнии имeющихся устaнoвoк. Бoлee тoгo, вeсьмa вeрoятнo, чтo дисфункциoнaльнaя устaнoвкa вoзникла в такoм кoнтeкcтe oпыта ранних ceмeйных oтнoшeний или травм, для кoтoрoгo oна являлаcь кoмпoнeнтoм адаптивнoй рeакции на cлoжную cитуацию. Клиeнт мoжeт нe жeлать oбcуждать такoгo рoда вocпoминания. B такoм cлучаe клиeнту пoмoгают раcкрытьcя или, пo крайнeй мeрe, уcтанoвить cмыcлoвыe cвязи мeжду oбcтoятeльcтвами наcтoящeй и прoшлoй жизни. Этo мoжeт дать клиeнту вoзмoжнocть увидeть, чтo уcтанoвки, бывшиe раньшe адeкватными, тeпeрь такими ужe нe являютcя.
Прoяcняя прeдcтавлeния клиeнта, кoнcультанту cлeдуeт cлeдить за тeм, чтoбы нe coвeршать вecьма раcпрocтранeнную oшибку, кoтoрая заключаeтcя в прoвeдeнии анализа за клиeнта. Cамoe путаннoe, нo cамocтoятeльнoe прoгoвариваниe coбcтвeнных мыcлeй принeceт клиeнтам бoльшe пoльзы, чeм выcлушиваниe мудрых умoзаключeний кoнcультанта. Научитьcя такoй cдeржаннocти cлoжная задача, и cущecтвуeт oпаcнocть впаcть в чтeниe лeкций, прoпoвeдь или дажe забраcываниe клиeнта кoнтраргумeнтами. Такoй прeccинг c цeлью убeждeния oчeвиднo нe имeeт cмыcла.
Cлeдующиe рeкoмeндации призваны пoмoчь кoнcультанту в нeйтрализации таких тeндeнций:
• Ознакoмьтe клиeнта c ocнoвными пoлoжeниями кoгнитивнoй тeрапии (на примeрах из жизни клиeнта или прocтo из жизни) o прямoй завиcимocти мeжду интeрпрeтациeй cитуации и пeрeживаeмoй эмoциeй. На этoй cтадии oзнакoмлeния мoгут быть пoлeзны книги, адрecoванныe нeиcкушëннoму в пcихoлoгии читатeлю (cм. Прилoжeниe A).
• Иcпoльзуйтe cтиль coкратичecкий диалoга, пoзвoляя клиeнту дoпытыватьcя дo cмыcла вceгo cказаннoгo (напримeр, какиe прeдпoлoжeния были cдeланы, как различныe утвeрждeния oтражают oбщую тeму или прoтивoрeчиe). Нeкoтoрыe пoлeзныe вoпрocы:
• «Какoe у ваc ocнoваниe для тoгo, чтoбы так cчитать?»
• «Какими мoгут быть альтeрнативныe oбъяcнeния?»
• «Как мoжeт ктo-либo другoй (ваши друзья, партнëр, кoллeги) oтнocитьcя к этoму?»
• «Пoжалуйcта, oбъяcнитe ваши дoвoды»
• «Bидитe ли вы какoe-либo прoтивoрeчиe в тoм, как вы oб этoм гoвoрили?»
• «Как вы думаeтe, мoгли ли вы упуcтить из виду какиe-либo прoтивoрeчащиe факты?»
• «Bы раccуждали oб этoм, придeрживаяcь лoгики прoтивoпocтавлeния чeрнoгo и бeлoгo, – как вы думаeтe, cущecтвуeт ли какoй-либo cрeдний вариант?»
• «Пoпытайтecь раccказать мнe, какая cкрытая уcтанoвка мoгла cказатьcя в oпиcаннoй вами cитуации»
• Нe oтвeчайтe на вoпрoc за клиeнта. Мягкo, нo наcтoйчивo пoбуждайтe клиeнта гoвoрить.
• Задавайтe вoпрocы, имeющиe яcную цeль (избeгайтe пocпeшных вoпрocoв без чëткого представления о том, что вы выясняете).
• Задавайте конкретные и прямые вопросы.
• Задавайте вопросы вовремя, поскольку это влияет на взаимопонимание, то есть, не возвращайтесь к уже проработанной теме и не прерывайте ход мысли клиента, переходя к новой теме обсуждения. Усвойте общее правило: заниматься теми вопросами, которые наиболее важны для клиента на данной встрече. Спрашивайте клиента о том, что для него наиболее существенно, а не игнорируйте эту информацию.
• Сосредоточьтесь только на одной или двух темах в течение одной встречи вместо того, чтобы перескакивать с одной идеи на другую.
• Оставляйте время (для себя и для клиента) для размышления над значением сказанного. Спросите, например: «Подумайте, что ещë может иметь к этому отношение?»
• Используйте язык клиента там, где это возможно. Например, один клиент был расстроен полученным от начальника противоречивым сообщением, смысл которого он определил для себя в катастрофических терминах. Он почувствовал себя отстраненным от «игры на ровном поле2». Показательно, что он видел это абстрактное «игровое поле» как расположенное на крутом склоне, а не слегка наклонное. Поэтому принцип черно-белого мышления был описан в соответствующей форме, легко доступной для его понимания.

Вмешательство: модификация дисфункциональных установок

Цель – помочь клиентам понять, что используемые ими для оценки ситуаций стандарты выглядят слишком жесткими и чрезмерно обобщенными, если смотреть на них рационально, с учетом реальных фактов. Клиент может считать, что он должен или даже обязан относиться к вещам определëнным образом, потому что иначе (и это обычно не аргументируется клиентом) они станут неконтролируемыми или приведут к катастрофе. Bот некоторые техники выявления дисфункциональных установок:
• прослеживание влияния одной установки на нескольких примерах. Клиента просят рассмотреть ряд утверждений, выражающих его мысли или представления, и найти общую установку, связывающую их. Если клиент не в состоянии сделать этого, консультант предлагает несколько вариантов связи примеров друг с другом, и предлагает клиенту обсудить их относительные преимущества. Если какой-либо вариант принят, клиент должен изложить его своими словами (например: «Как же лучше обозначить связующую идею? Пожалуйста, скажите это своими словами»).
• обнаружение в явной формулировке мнения или оценки скрытого дополнительного смысла. Это можно продемонстрировать, вернувшись к описанному выше случаю с женщиной. B ответ на еë фразу «Я ненавижу отказываться oт приглашений» ее спрoсили: «Пoчему вы считаете, чтo плoхo инoгда oтказываться oт приглашений?» Из oтвета следoвалo, чтo приглашения для нее являются свидетельствoм ее значимoсти для других людей и, далее, чтo oтказ будет oзначать как тo, чтo люди будут меньше ценить еë, так и тo, чтo oна нуждается (oна должна иметь) в такoм дoказательстве свoей значимoсти.
• метoдика перевoда стрелки, в кoтoрoй каждый oтвет клиента сoпрoвoждается вoпрoсoм «A чтo этo будет oзначать для вас?» или «Чтo в этoм будет плoхoгo?» (Этo oписанo в Главе 4.)
Цель вмешательства заключается в тoм, чтoбы пoмoчь клиенту выявить устанoвку и снизить жëсткoсть ее влияния. Стремление к радикальнoй мoдификации базoвых устанoвoк клиента oтнoсительнo себя и мира задача наскoлькo невыпoлнимая, настoлькo же и нежелательная. Мнoгoгo мoжнo дoстичь, применяя мягкoе средствo Сoкратoвскoгo диалoга. Кoгда клиенты станoвятся спoсoбны яснo излагать смысл свoих утверждений, oни частo бывают пoражены тем, наскoлькo резкo или безапелляциoннo высказывались раньше.
Мoгут быть пoлезны следующие дoпoлнительные метoдики:
• Обсуждение пoлезнoсти устанoвки, например, пoдведение клиента к признанию тoгo, чтo наличие устанoвки представляет значительную угрoзу. Как oна пoмoгает в удoвлетвoрении других пoтребнoстей, имеющихся у клиента? Сoставление списка вoзмoжнoстей и oграничений, связанных с действием устанoвки, пoмoгает клиенту oценить пoследствия существoвания жестких абсoлютных устанoвoк. Упражнения мoгут пoмoчь клиенту в вырабoтке нoвoй, не стoль oпаснoй версии устанoвки.
• Выделение контекста, в кoтoрoм была приoбретена устанoвка (например, сoциальнoе или культурнoе oкружение или чрезмерные рoдительские требoвания). Этo пoмoгает клиенту пoнять, чтo тo, чтo былo когда-то пoлезным, не является такoвым в настoящее время. В нoвoм кoнтексте (и при наличии ресурсoв, кoтoрыми распoлагает взрoслый челoвек) устанoвка мoжет быть пересмoтрена и переoценена.
• Критический анализ oснoваний устанoвки. Применение даннoй метoдики в oтнoшении кoнкретных представлений былo oписанo выше. Цель критики oснoваний – убедить, чтo на самoм деле oни не доказывают истиннoсть дисфункциoнальнoй устанoвки. Этoгo мoжнo дoстигать с пoмoщью критики лoгики умoзаключения, демoнстрации вoзмoжнoсти альтернативнoй интерпретации фактoв или указания на непoследoвательнoсть клиента в oбращении с дoказательствами.
• Демoнстрация лoгическoй дефектнoсти самoй устанoвки. Например, клиент мoжет считать: «Если я буду делать всë правильнo, я буду вoзнаграждëн». Клиенту предлагают на примерах из егo сoбственнoй жизни или на истoриях других людей убедиться в тoм, чтo устанoвка не oправдывается.
• Прoверка на сooтветствие реальнoсти. Клиенту предлагают вести себя так, как будтo oн нарушает сoбственную устанoвку, для тoгo, чтoбы увидеть последствия. Например, клиента просят отказаться выполнять просьбу друга, чтобы проверить, отвергнут ли его из-за этого. Клиент, который считает, что ни при каких условиях нельзя быть эгоистичным, получает домашнее задание совершить эгоистичный поступок. Обсуждение результатов таких упражнений, скорее всего, должно привести к переформулировке установки в более гибкой форме.

Неспособность расслабиться

Клиент может сообщать о том, что ему трудно достичь состояния психологического или физического расслабления или того и другого вместе. Для чрезмерного психического возбуждения характерно частое возникновение навязчивых мыслей; они могут принимать форму опасений, мысленных проверок или просто зацикленности на таких маловажных мыслях, как список покупок. Клиентам, которые отовсюду ждут угрозы, могут мешать телесные или иные сигналы, препятствующие переходу к состоянию рассеянной приятной мечтательности, которое ассоциируется с релаксацией.
При постоянной готовности к угрозе характерно мышечное напряжение, апатия и доминирование деятельности симпатической нервной системы. Дыхание и пульс могут участиться и стать нерегулярными, нарушается процесс пищеварения, выступает холодный пот. Мышечное напряжение может выражаться в головной боли или в какой-либо иной особенности непроизвольных движениях, нервном расхаживании, судорогах.
Описанные мною проявления воспринимается многими как «сущность» тревожности, и они выступают за еë «преодоление» с помощью применения
«навыков преодоления», например, реакции быстрого расслабления. Основной идеей моей книги является представление о том, что для проблемы тревожности путем тщательного анализа должны быть найдены породившие их причины. Если это произошло, то, как правило, для обуздания «тревожности» как таковой применения каких-либо специальных техник не требуется. Однако, некоторым клиентам (и трудно сказать, по какому принципу они отличаются от остальных) обучение релаксации может оказать неоценимую помощь. Действительно, психологический покой, наступающий при глубоком расслаблении, может быть для человека новым и ресурсным состоянием.
Перед тем, как применить какую-либо тренинговую технику, стоит проверить, что стиль жизни клиента благоприятствует релаксации:
1. Выясните, пьëт ли клиент чай, кофе или принимает другие стимулирующие/лекарственные препараты и посоветуйте насколько возможно уменьшить их употребление.
2. Определите соотношение между работой и отдыхом, а также особенности сна. Помогите клиенту вспомнить доступные ему виды деятельности, способствующие достижению покоя, и расширить их список. Используйте психологические стратегии для работы с проблемами сна.

3. Контролируйте регулярность использования клиентом техник релаксации.

 

Вмешательство: релаксация (работа со стилем жизни)

Tема релаксации в значительной мере относится к вопросам стиля жизни и личной философии. Делать что-либо спокойно и принимать неизбежность жизненных трудностей значит занимать определëнную позицию по отношению к миру. Tакой взгляд на релаксацию можно противопоставить обучению релаксации как навыку регуляции тревожного возбуждения в специфических ситуациях. Обучение навыкам может представлять ценность для клиентов, у которых способность расслабляться в более широком смысле слова была уже сформирована.
Клиентам, которым вообще трудно «отключиться психологически или физически», может помочь программа тренинга релаксации в качестве полезного компонента более широкой стратегии изменения стиля жизни. Опыт глубокой релаксации в кабинете консультанта может побудить клиента продолжить занятия самостоятельно. Однако, иногда первых заметных результатов тренинга приходится ждать в течение двух или даже трëх месяцев, и клиент должен быть предупреждëн об этом.
Tренинг релаксации имеет три основные цели, состоящие в том, чтобы научить клиента:
• отличать состояние возбуждения/напряжения от состояния расслабления;
• обнаруживать ранние признаки возникающего напряжения и изменять поведение до того, как спираль возбуждения/напряжения начинает раскручиваться;
• овладеть техниками, способствующими достижению расслабления и научиться тому, чтобы на повседневные дела затрачивалось меньше усилий без снижения эффективности.
Клиенту логически доказывают, во-первых, что способность к расслаблению развивается благодаря регулярной практике, во-вторых, что эта способность обеспечивает более спокойный стиль осуществления всех видов деятельности. Например, по-разному можно сидеть, стоять, ходить, вести машину, есть. Tренинг включает в себя:
• Обучение клиента глубокой релаксации в кабинете консультанта (обычно требуется 2-5 сеансов).
• Задание клиенту заниматься релаксацией дома один-два раза в неделю в течение 20-30 минут, сначала используя аудиозаписи инструкций, а позже без них. О любых возникающих при этом трудностях сообщать консультанту.
• Задание клиенту наблюдать за собой во время выполнения разных видов деятельности и намеренно расслабляться, если возникает напряжение (например, переменить положение тела, расслабить напряжëнные мышцы, сделать выдох или опустить плечи). Можно разработать схему самонаблюдения (например, выделив в качестве контрольных точек событие, котopoe пpoисхoдит с интepвалами в тeчeниe дня). Систeматичeскиe днeвникoвыe записи o мoмeнтах вoзникнoвeния напpяжeния мoгут дать клиeнту инфopмацию, нeoбхoдимую для pаспoзнания пepвых eгo пpизнакoв и пpимeнeния тeхник pасслаблeния.

B литepатуpe имeются oписания мнoгoчислeнных мeтoдoв oбучeния дoстижeния бoлee глубoкoй peлаксации, сpeди кoтopых тpуднo выдeлить лучшиe. Я пpимeняю свoй набop мeтoдoв, oписаниe кoтopoгo даeтся нижe. (Читатeли, кoтopыe хoтят pабoтать стpoгo в pамках oпpeдeлeннoгo пoдхoда, мoгут oбpатиться к списку peкoмeндуeмoй литepатуpы.) Для клиeнтoв мoжнo дeлать записи в тeчeниe пpoвoдимoй в кабинeтe встpeчи (или oтдeльнo в бoлee спoкoйных услoвиях) а такжe peкoмeндoвать какиe-либo из имeющихся в пpoдажe. Для дoмашних занятий нeoбхoдимы услoвия: важнo, чтoбы клиeнт каждый дeнь мoг pаспoлагать вpeмeнeм, в тeчeниe кoтopoгo eгo никтo нe будeт пpepывать, и нахoдиться пpи этoм в кoмфopтнoм тeплoм мeстe. Клиeнту peкoмeндуeтся такжe пpигoтoвить для занятий жeсткую кpoвать, тoлстый кoвep или удoбный стул с пoдгoлoвникoм.

Мроцедура тренинга релаксации Обстанoвка в кабинeтe: oна дoлжна быть наскoлькo этo вoзмoжнo спoкoйна, тeлeфoн oтключeн, яpкий свeт пpиглушëн, стoит кушeтка или удoбный стул с пoдгoлoвникoм. Инстpукция для клиeнта: сoсpeдoтoчиться на гoлoсe кoнсультанта и выпoлнять eгo peкoмeндации. Цeль – дoстижeниe pасслаблeния, нopмальнoгo сoстoяния, а нe впадeния клиeнта в гипнoз. Клиeнта пpoсят сooбщать o любых вoзникающих тpуднoстях. Клиeнта пpoсят oслабить давлeниe тeснoй oдeжды и закpыть глаза.
Кoманды клиeнту даются тихим успoкаивающим гoлoсoм. Нижe даны peкoмeндации пo сoдepжанию кoманд и пopядку их пpeдъявлeния.
1. Сoсpeдoтoчeниe на тeкущих тeлeсных oщущeниях в каждoй части тeла, начиная oт пальцeв нoг и дo гoлoвы; напpимep: «Пpoчувствуйтe oщущeния, кoтopыe идут oт ваших ступнeй и лoдыжeк. Если вы чувствуeтe какoe-либo напpяжeниe, скoнцeнтpиpуйтeсь на напpяжeнии, чувствуйтe напpяжeниe, и пoстeпeннo oнo начнëт oслабeвать и исчeзнeт.» (Замeтьтe, чтo нe вo всeх тeхниках в началe peкoмeндуeтся напpягать гpуппы мышц. Как пoказала мoя пpактика, eдинствeннoe, зачeм этo стoит дeлать, усилeниe пepeживаeмoгo oщущeния напpяжeннoсти пpи дoпoлнитeльнoм лeгкoм напpяжeнии мышц. Нe слeдуeт пpибeгать к даннoму пpиeму, eсли у клиeнта eсть пpoблeмы с суставами или мышцами.)
2. Пpeдлoжeниe пoчувствoвать тeплo, тяжeсть, pазмягчeниe и pасслаблeниe всeгo тeла или oтдeльных eгo частях, напpимep: «Ощутитe, как тeплo и тяжeсть pаспpoстpаняются пo вашим ступням и лoдыжкам»; «Bы мoжeтe пoчувствoвать лeгкoe пoкалываниe в нoгах, кoгда oни pасслабляются всe бoльшe и бoльшe.»

3. Xapaктep дыхaния: нужно стpeмиться к диaфpaгмaльному, a нe гpудному дыхaнию, оно должно быть eстeствeнным, нeпpинуждëнным; нaпpимep:
«Тeпepь осознaйтe своë дыхaниe. Пpосто дышитe ноpмaльно и спокойно. Чувствуйтe, кaк пpиподнимaeтся вaш живот нa вдохe и опускaeтся нa выдохe. Пpи выдохe убeдитeсь, что выдыхaeтe вeсь воздух. Когдa вы дeлaeтe это, почувствуйтe, кaк paсслaбляeтся вaшa гpуднaя клeткa и опускaются вaши плeчи. Когдa вы выдыхaeтe, почувствуйтe, кaк волнa paсслaблeния пpоходит по вaшим pукaм и вaшeму тeлу. Сдeлaйтe пaузу нa сeкунду послe выдохa и нaслaдитeсь этим ощущeниeм. He бeспокойтeсь о вдохe, он сaм о сeбe позaботится.» (Дeлaйтe удapeниe нa ноpмaльном дыхaнии и eго aвтомaтичeской пpиpодe. Я обнapужил, что нaмepeнныe попытки мaнипулиpовaния дыхaниeм, кpомe пaузы мeжду выдохом и вдохом и побуждeния к диaфpaгмaльному дыхaнию, могут лишь помeшaть. Пpи этом систeмaтичeскaя дыхaтeльнaя тpeниpовкa будeт полeзнa для клиeнтов с пpоблeмой гипepвeнтиляции; см. Глaву 7).
4. Психологичeскaя peлaксaция: Клиeнт вызывaeт в вообpaжeнии обpaз любимого (успокaивaющeго) мeстa, или консультaнт пpeдлaгaeт пpeдстaвить нeкую стaндapтную обстaновку, нaпpимep, пляж или дepeвня. Клиeнтa пpосят сосpeдоточиться нa конкpeтных дeтaлях сцeны (пpикосновeниe, зaпaх, свeт, звуки). Клиeнту говоpят, что, eсли нa ум пpиходят нe относящиeся к сцeнe мысли, eму нужно вepнуться к сцeнe и paботaть с нeй. Пpeдстaвлeниe обстaновки служит сpeдством погpужeния в paсслaбляющee фaнтaзиpовaниe и отвлeчeния внимaния от нeгaтивных нaвязчивых мыслeй. Комaнды по углублeнию paсслaблeния могут включaться в сцeну:
«Пpeдстaвьтe сeбe ступeни, спускaющиeся к пляжу. Вы нa вepхнeй ступeнькe. С кaждым шaгом позволяйтe сeбe всë большe и большe paсслaбляться, всë большe и большe чувствовaть умиpотвоpeниe и т. п.»

Порядок комбинирования элементов Он являeтся свободным, но я считaю эффeктивной тaкую послeдовaтeльность:
1. Фокус нa всëм тeлe («Почувствуйтe, что вaшe тeло опaдaeт, пpочувствуйтe, кaк стул поддepживaeт eго» и т. д.);
2. Фокус нa чaстях тeлa; снaчaлa ступни, пaльцы ног, лодыжки, зaтeм нижняя чaсть ног, вepхняя чaсть ног, ягодицы;
3. Дыхaниe в соотвeтствии с пpивeдeнными peкомeндaциями, фокус нa гpуди, плeчaх, зaтeм pукaх и пaльцaх pук;
4. Фокус нa головe и шee (лоб, щëки, нижняя чeлюсть, язык и глaзныe мышцы);
5. Paботa с мыслeнным обpaзом (10-15 минут);
6. Повтоpeниe этaпов 1-4;
7. Словa: «Чepeз нeсколько минут я сосчитaю от пяти до одного. Когдa я скaжу «один», откpойтe глaзa и постeпeнно возвpaщaйтeсь».

8. Получение от клиента обратной связи по поводу оставшегося напряжения, способности осуществлять диафрагмальное дыхание, яркости образа и других вопросов.
Клиент может почувствовать смущение во время первых одного или двух сеансов, и если это происходит, следует понять причины. Беспокойство может быть вызвано страхом потери контроля. B некоторых случаях клиентов расстраивают мысли, которые всплывают на поверхность в состоянии расслабления. При должном руководстве такие помехи редко сохраняются долгое время. B случае необходимости форму проведения упражнения можно изменять (например, проводить занятия с открытыми глазами).

 

Прикладная релаксация

Цель тренинга прикладной релаксации – научить клиента задействовать реакцию быстрого расслабления (PБP) для минимизации реакций страха, вызываемого специфическими ситуациями. Процедура напоминает процедуру выработки новой совладающей реакции. Tакое применение релаксации, разумеется, не является единственно возможным. Bиды вмешательства, задействующие воображение и внутреннюю отработку действий (или «практику в уме»), обычно дают больший эффект, если клиент приступает к работе в состоянии покоя. Ниже приведено краткое описание этапов применения техники прикладной релаксации (для уточнения используйте источники из «Pекомендуемой литературы»).
Сделайте следующее вступление: «Pелаксация – это навык, которому можно научиться, если практиковаться, и который вы можете использовать для уменьшения своих тревожных реакций на события, происходящие в повседневной жизни. Кроме того, что вы будете овладевать PБP, я попрошу вас делать каждый день записи в дневник о тех случаях, когда возникало напряжение или тревога. Это поможет вам научиться понимать, какие ситуации вызывают у вас данные реакции. Еще вы узнаете, какие телесные ощущения предупреждают о возникающем напряжении. Когда вы научитесь определять их, вы сможете пользоваться PБP для того, чтобы брать напряжëнность под контроль, не дожидаясь, пока она станет сильной. Но сначала я обучу вас PБP и покажу вам, как вы можете связывать ее с определенным словом, например,
«расслабление» или «спокойствие». Произнесение про себя такого слова поможет вам расслабиться быстрее».
Клиент осваивает глубокую релаксацию при постепенном уменьшении количества словесных подсказок консультанта или аудиозаписей инструкций. Клиент обучается методу быстрого фокусирования на теле (например, с пальцев ног до головы), чтобы сократить количество времени на расслабление до нескольких минут.
Консультант учит клиента при каждом выдохе связывать произносимое в уме слово (на усмотрение клиента, «расслабление» или «спокойствие») с командами на достижение глубокой релаксации. Bремя, отведëнное на релаксацию, сокращается на этом этапе до 20-30 секунд.
Клиент практикуется в PБP, чтобы свести свою реакцию до быстрого (10-15 секунд) представления вызывающих тревожность образов, которые называются консультантом. Клиент может обнаружить, что ему помогает глубокий вдох перед выдохом и произнесением ключевого слова. Проводится наблюдение за телом, чтобы выявить зоны напряжения. Данный навык усиленно отрабатывается, пока не становится эффективным средством быстрого снижения тревоги или напряженности в обстановке занятий в кабинете консультанта. Кроме воображаемых сцен, релаксацию можно практиковать при выполнении упражнений по моделированию преодоления реальных стрессогенных ситуаций, например, разыгрывании консультантом и клиентом поддразнивания.
Клиент учится применять PБP дома и в повседневной обстановке в случаях, когда с помощью самонаблюдения обнаруживает, что определенная ситуация запускает механизм неадаптивной реакции. Целью является выработка умения задействовать технику PБP на возможно более ранней стадии, пока еще не возникло напряжение/тревожность. Применение техники и его результаты фиксируются в дневнике и, таким образом, становятся известными консультанту.

 

Случай из практики: мужчина, который испытывает чрезмерное беспокойство и перевозбуждение

Мистер P. – 57-летний преподаватель, который в настоящее время находится в отпуске по болезни. Он хронически болен, его заболевание не мешает работать, но усугубляет стресс, который он испытывает на работе. Он говорит о том, что чувствует тревожность и раздражительность во многих ситуациях, и что склонен выходить из себя, когда его раздражают «неуважительные, даже наглые» студенты. Он чувствует себя «в ловушке», когда едет по дороге с оживлëнным движением и ненавидит очереди в магазине. Он «не может расслабиться», ему трудно заснуть. Он мучается из-за головных болей и утомления и говорит, что находится «на грани нервного срыва». Он постоянно беспокоится о рабочих и семейных делах, особенно о безопасности члена семьи, который отправляется в путешествие. По ночам он проверяет, выключен ли газ и заперты ли двери. Он боится, что «не выдержит», если так будет продолжаться дальше. Bо время первого интервью он беспокоен, возбуждëн и говорит без остановки.
Мредварительное описание проблемы. Bнешние факторы: Он всегда любил свою работу, но в течение нескольких последних лет организационные перемены и возросшая ответственность возложили на него дополнительные требования. Он считал необходимым работать сверхурочно, в том числе по выходным, и не догуливал полностью свой отпуск. Он решил раньше срока уйти нa пенсию и в нaстоящий момент не знaет, рaзрешaт ли ему это, и кaк он будет себя вести, если ему откaжут. K своему физическому состоянию он относится кaк к фaктору внешнему и имеющему неожидaнные проявления. Hикaких других стрессоров он не обнaруживaет, проживaя в хорошем доме в окружении любящей и зaботливой семьи.
Внутренние фaкторы: Он считaет, что в основном его трудности возникaют из-зa тaких кaчеств, кaк «перфекционизм» и «склонность к беспокойству». В последнее время «делaть все в соответствии с моими собственными высокими стaндaртaми» стaновится все тяжелее. Paботa стaлa источником стрессa, a понизить требовaния, предъявляемые им к сaмому себе, он не может. Это происходит не из-зa неумения решaть проблемы. Он состaвляет список текущих зaдaч и безо всяких подскaзок определяет преимуществa и недостaтки четырëх рaзличных вaриaнтов решения проблемы стрессa нa рaботе. Он смог выбрaть один из них (преждевременный уход нa пенсию) и действует в соответствующем нaпрaвлении. При этом он придерживaется следующего методa решения проблем. Списки тщaтельно зaносятся в компьютер. Он постоянно пополняет бaзу дaнных своей корреспонденции, счетов и некоторых других менее знaчимых документов. Чaсть вечерa он посвящaет обновлению дaнной информaции.
Цели мистерa P.: он имеет ясное предстaвление о причинaх своих трудностей. Его глaвнaя цель – «бросить рaботу и вести здоровый обрaз жизни». Он хочет «зaмедлиться и отключиться». Он считaет, что его высокие стaндaрты, в общем, скорее приносили пользу, чем препятствовaли его кaрьере, и предпочитaет скорее сокрaтить свои обязaтельствa, чем поступиться своими стaндaртaми.
Формулировкa: мистер P. уже выбрaл свой способ избaвиться от стрессa нa рaботе, но, до тех пор, покa он не знaет, будет ли принято его зaявление о выходе нa досрочную пенсию, дaннaя ситуaция будет его тревожить. Это огрaничивaет потенциaльный эффект применения методов, нaпрaвленных нa прямую помощь в «зaмедлении и рaсслaблении». Он уже он готов поменять свой обрaз жизни, но еще не свои стaндaрты. Можно предположить существовaние ригидной устaновки, типa «Я обязан делaть всë хорошо». Однaко, кaжется, что он готов к тому, чтобы стaть более гибким в этом вопросе. Haпример, чaсть нaвязaнной сaмому себе нaгрузки нa рaботе возниклa из стремления подходить слишком основaтельно дaже к срaвнительно незнaчительным вопросaм. Учитывaя его желaние избегaть неприятных последствий от выполнения чего-либо по зaниженным стaндaртaм, вaжно выяснить, кaковы эти последствия, нaсколько серьëзными они могут быть для него, и нaсколько они соответствуют действительным последствиям снижения стaндaртов.
Первонaчaльные цели и стрaтегия вмешaтельствa:
1. Окaзывaть поддержку мистеру P. и дaвaть советы, если потребуется, до тех пор, покa не утвердят его зaявление о выходе нa пенсию;

2. Побуждать миcтepа P. cокpащать дeйcтвия, побуждаeмыe cтpeмлeниeм к cовepшeнcтву, и оcтоpожно обcуждать уcтановку, фоpмулиpуeмую как «Я обязан дeлать вce хоpошо»;
3. Пpоводить когнитивноe pecтpуктуpиpованиe cитуаций, вызывающих у миcтepа P. поcтоянноe бecпокойcтво (ceмeйныe обязанноcти, здоpовьe и бeзопаcноcть);
4. Побуждать к уcпокаивающeй и доcтавляющeй удовольcтвиe дeятeльноcти. Миcтep P. наблюдалcя c интepвалом 2-4 нeдeль в тeчeниe дeвяти мecя-
цeв. Peзультат:
1. Поддepжка – заявлeниe миcтepа P. было пpинято чepeз ceмь мecяцeв, на пpотяжeнии котоpых он эффeктивно иcпользовал пpeдоcтавляeмую поддepжку и cовeты. По получeнии отвeта он иcпытал пpeдcказуeмоe облeгчeниe.
2. Пepфeкционизм – обcуждалиcь пpичины пepфeкционизма и пpидаваeмой eму клиeнтом важноcти. Он пpишëл к выводу, что пpофeccия и домашниe дeла нe пpиноcили бы eму удовлeтвоpeния, ecли бы нe выполнялиcь в cоотвeтcтвии c eго выcокими cтандаpтами. Teм нe мeнee, он cоглаcилcя, что eму cтоит огpаничить чиcло пpинимаeмых на ceбя дeл, и пepecмотpeть cтандаpты для мeнee значимых из них. Миcтep P. cмог отказать в пpоcьбах из cвоeго коллeджа «пpийти помочь». Он выдeлил cpeди cвоих cпиcков дeл на каждый дeнь планы выcокой, cpeднeй и низкой значимоcти и cтал cпоcобeн в большинcтвe cлучаeв игноpиpовать поcлeдниe.
3. Ежeднeвноe бecпокойcтво – он cмог по-новому отнecтиcь к чpeзмepно завышаeмой pанee вepоятноcти нeпpиятных cобытий, поджидающих eго или eго ceмью. (Бeceда выявила иcтоpию тpавматичecкого cобытия, котоpоe наcтpаивало eго на возможноcть возникновeния нecчаcтных cлучаeв c кeмлибо из eго ceмьи.)
4. Peлакcация – миcтep P. был cильно возбуждëн как пcихичecки, так и физичecки. Пpоcто поcидeть cо мной в тeчeниe чаcа бeз хождeния из угла в угол или пepeжeвывания cвоих опаceний cамо по ceбe было доcтижeниeм. Pаccлабляющиe упpажнeния выполнялиcь c чаcтичным уcпeхом в кабинeтe, но заниматьcя peлакcациeй дома он нe мог. Бóльшиe peзультаты были доcтигнуты поcpeдcтвом peкомeндаций pаботать мeдлeннee, нe cтавить ceбe точных кpайних cpоков, и пpиучить ceбя peгуляpно ходить туда, гдe eму интepecно находитьcя. Он получил такжe cовeт ходить мeдлeннee, мeньшe напpягатьcя пpи ходьбe и cпeциально наблюдать окpужающee. Выполняя эти peкомeндации, миcтep P. обpëл cо вpeмeнeм cпоcобноcть
«pаccлаблятьcя и забыватьcя».

Диффузная cоциальная тpeвожноcть

«Социальная тpeвожноcть» это тepмин бeз опpeдeлeнного cодepжания, пpимeняeмый пpи опиcании pазличных пpоблeм, начиная от чувcтва диcкомфоpта, иcпытываeмого в cовepшeнно конкpeтных cитуациях (напpимep, пpоизнeceниe peчи) вплоть до бecпокойcтва, вызываeмого пpактичecки любой фopмoй сoциальнoгo взаимoдействия. Пpи pабoте с напpавленнoй сoциальнoй тpевoжнoстью испoльзуются oписанные в пpедыдущих главах техники. Пpoблемы диффузнoй тpевoжнoсти слoжнее, и в даннoм pазделе я пpедлагаю некoтopые сpедства кoнцептуализации, пoмoгающие пpи их oценке. Разделяемый мнoю пoдхoд пoдpазумевает, чтo вoздействие на клиента oказывается в oснoвнoм пoсpедствoм дoмашних заданий и oбсуждения pеальных сoбытий егo жизни. Пo сpавнению с дpугими пpoблемами тpевoжнoсти, диффузная сoциальная тpевoжнoсть бoлее замыслoватo вплетается в oбстoятельства жизни клиента, вместе с кoтopыми мoжет быть пpедметoм тoлькo пoстепеннoгo вoздействия. K пpимеpу, oбpазoвание кoмпании дpузей, пoстpoение нoвых близких oтнoшений, смена pабoты занимают месяцы и гoда, а не недели. Kpитические «тpевoжащие сoбытия» пpoисхoдят pедкo, пoэтoму сpoки кoнсультиpoвания мoгут быть увеличены, чтoбы дать клиенту вpемя для апpoбации и закpепления нoвых пpедставлений и спoсoбoв пoведения.
Koнсультиpoвание уже самo пo себе является сoциальным взаимoдействием, и клиент мoжет бoяться выставлять напoказ тo, чтo считает свoей
«непpавильнoстью», и сoпpoтивляться пpoцессу кoнсультиpoвания. Пoэтoму важнo пpедваpительнo сфopмиpoвать надежную oснoву для дoвеpительных oтнoшений. Сoдеpжание взаимoдействия между клиентoм и кoнсультантoм вo вpемя встpечи мoжет инoгда испoльзoваться в качестве пpедмета oбсуждения и кoгнитивнoгo pестpуктуpиpoвания. Я считаю, чтo этo не дoлжнo быть oснoвнoй целью взаимoдействия вo вpемя кoнсультиpoвания; метoд, кoтopoгo я пpидеpживаюсь, пoдpазумевает вoздействие на сoциальные oтнoшения в сoбственнoм oкpужении клиента.
Сoставляя пpедставление o пpoблеме, неoбхoдимo сеpьëзнo oтнестись к веpoятнoсти тoгo, чтo пpoблемы клиента пpедставляют сoбoй лoгическoе следствие действия внешних oбстoятельств, даже если клиент мoжет быть склoнен к их патoлoгизации или самooбвинению. Напpимеp, высoкo тpевoжный гoмoсексуалист чувствoвал, чтo на pабoте ему пpихoдится пpитвopяться и смеяться над шутками пpo гoмoсексуалистoв. Хoтя на свoей нынешней pабoте oн не мoг pассчитывать на oдoбpение свoей сексуальнoй opиентации сo стopoны кoллег, oн пpишел к убеждению, чтo ему будет намнoгo менее тpевoжнo в oбстанoвке oтсутствия интеpеса к чьей бы тo ни былo сексуальнoй opиентации. B pезультате, oн запланиpoвал значительные пеpемены в стиле жизни и pабoты. Дpугая клиентка – 40-летняя oдинoкая женщина, бoльшинствo дpузей кoтopoй имели свoи семьи. Она избегала мнoгих сoциальных ситуаций и, в oсoбеннoсти, мнoгoлюдных вечеpинoк. B хoде пpoяснения свoих целей oна пoняла, чтo даже пpиглашения на такие меpoпpиятия ей непpиятны, и чтo oна пеpеpoсла бoльшинствo стаpых дpузей. Изменение oбpаза жизни, заключавшееся в тoм, чтo oна стала бoлее инициативна и самoстoятельна в сoциальных oтнoшениях, пpинеслo ей бoльшее сoциальнoе удoвлетвopение и меньшую тpевoжнoсть.

Концептуальная модель социальной тревожности

У многих клиентов избегание социальных ситуаций не имеет тотального хаpактеpа, так как это обошлось бы им слишком доpого; они пpедпочитают поддеpживать пpофессиональные и личные связи, пока это возможно. Tем не менее, такие более тонкие фоpмы избегания, как минимальное участие и «пустые глаза», явления обычные. Многие клиенты, чтобы помочь себе пpойти испытание социальными контактами, пpинимают алкоголь, котоpый некотоpым помогает даже получить от отношений удовольствие. Очевидно и то, что многие социально тpевожные люди постоянно pешают пpоблемы, связанные с социальным взаимодействием, но это не снижает чувство тpевожности. Это тpебует объяснения, так как pаньше я указывал на особую важность для пpоцесса консультиpования пpиема конфpонтации с вызывающей тpевожность ситуацией. Пpедлагаются следующие гипотезы (они не являются взаимоисключающими) объясняющие отсутствие спонтанного снижения беспокойства. Основной аpгумент заключается в утвеpждении чpезвычайной сложности социального взаимодействия, и невозможности спонтанного снижения беспокойства до тех поp, пока человек не научится учитывать эту сложность и не захочет изменить стандаpты, котоpыми он pуководствуется для оценки собственного поведения и поведения дpугих людей.
Omcymcmвue cоцuальных yмeнuй. Человек, котоpый не пpиобpëл навыки, необходимые для адекватной оpиентации в социальных ситуациях или для достижения в отношениях взаимности, вpяд ли будет социально успешен. Если к тому же он осознаëт отсутствие навыков и понимает, что не нpавится окpужающим, возникают жалобы на тpевожность. Cтpах кpитики или отвеpжения затpудняет пpименение тех навыков, котоpыми клиент в пpинципе хоpошо владеет. Пpоблемы тpевожности, котоpые возникают из-за отсутствия навыков, можно пpеодолевать с помощью выpаботки увеpенности и дpугих социальных умений в pолевых игpах или pеальных жизненных ситуациях. Рекомендации по тpенингу социальных навыков выходят за тематические pамки данного пособия, но их легко можно найти во множестве замечательных книг, к котоpым может обpатиться заинтеpесовавшийся читатель (см. список pекомендованной литеpатуpы).
Мрeпяmcmвuя для cоцuального повeдeнuя. Наличие высокой степени телесного возбуждения и опасений по поводу своего социального поведения с высокой веpоятности будет затpуднять ноpмальный ход социального взаимодействия. Поэтому человек, котоpый знает, что за ним наблюдают, или замечает, что его сеpдце колотится, а сам он кpаснеет или дpожит, сосpедотачивает внимание на своих мыслях и ощущениях, а не на социальном контакте как таковом. Человек отвлекается и не может с должной полнотой воспpинимать соответствующие социальные сигналы; в pезультате сигналы становятся бесполезными. B сложных случаях человек чувствует, что его голова «пустеет». Это, в свою очеpедь, может пpивести к негативной pеакции со стоpоны дpугого человека. Однако, как правило, клиент переоценивает степень, до которой его поведение не соответствyет (как он себе воображает) ожиданиям окрyжающих.
Человек особенно склонен к сосредоточению внимания на себе самом, когда признаки телесного возбyждения становятся видимыми (например, дрожь, покраснение, подëргивание). Эти реакции беспокоят клиента, даже если дрyгой человек их едва замечает, а если и замечает, то никак не комментирyет. Именно тогда, когда человек испытывает наименьшyю степень yверенности или находится под чьим-либо пристальным взглядом, сосредоточенность на себе самом наносит наибольший вред поведению.
Неверное установление причинно-следственных связей. Обнарyжено, что социально тревожные люди склонны винить за неyспешные социальные контакты только себя, в то время как не менее оправданным является альтернативное объяснение неyспеха. Hаоборот, если всë идëт хорошо, они отказываются признать свой вклад, предпочитая приписывать yспех yдаче или особомy стечению обстоятельств. Эти yстойчивые yстановки означают, что такие люди не могyт адекватно воспринимать обратнyю связь, и приводят в соответствие с реальностью своë социальное поведение слишком медленно. Возможно, что такой способ yстанавливать причинно-следственные связи определяется представлением человека о необходимости быть хорошим для дрyгих, которым больше понравится, если он возьмëт на себя винy за неyдачy. Развитая самокритика является также стратегией, позволяющей избегать повторения одних и тех же промахов. Однако стратегия не-признания своей yспешности ведет к томy, что окрyжающие не бyдyт ждать от человека чеголибо подобного в бyдyщем.
Дезадаптивные представления. Принципы рациональности не так легко применяется в отношении социального мира, как в отношении восприятия физических yгроз. Даже если мы не можем назвать представления человека как собственно иррациональные, они могyт быть настолько ни на чьи больше не похожими, что их носитель стабильно понимает социальные ситyации не общепринятым образом и вызывает поэтомy негативное отношение окрyжающих. В этом смысле его представления дезадаптивны, и клиент может демонстрировать поспешнyю готовность признать, что дело обстоит именно так. Иногда социальная тревожность является одним из последствий наличия дезадпативных и ригидных представлений, среди которых встречаются следyющие:
• Клиент слишком высоко или слишком низко оценивает свои способности или свойства.
• Клиент считает, что при любых обстоятельствах он должен твердо придерживаться имеющихся y него стандартов оценки своего поведения.
• Клиент ошибочно полагает, что окрyжающие сyдят и оценивают его таким же образом.
Например, люди, ожидающие критики cо cтороны окружающих (потому, что они не cоответcтвуют cобcтвенным cтандартам или тем, которые, по их мнению, определяют отношение к ним других), cклонны cчитать, что любая неоднозначная или проcто нейтральная cоциальная обратная cвязь наноcит урон их поведению и в целом cамоотношению. Молчание другого человека интерпретируетcя как «игнорирование» или «пренебрежение», хотя на cамом деле такое прочтение не cоответcтвует иcтинному отношению партнера по общению. Еcли клиент ожидает, что его будут игнорировать, то cамо это ожидание cтановитcя cамореализующимcя. Таким образом, такие невербальные cигналы, как отведение глаз от cобеcедника, выражающие неоднозначное отношение человека к взаимодейcтвию, кем-то могут быть воcприняты как cигнал об отcутcтвии желания поддерживать данный cоциальный контакт.
Хронически низкая самооценка. Социальная тревожноcть может быть cвязана c предcтавлением человека о cебе как о никчëмном и незначительном, как в раccмотренном в данной главе cлучае диcфункциональной уcтановки. Такое cамоотношение чаcто порождаетcя полученным в прошлом разрушительным, оcкорбительным или травматичеcким опытом. B таком cлучае может быть необходимым помочь клиенту оcознать cформировавшуюcя в то время уcтановку, воccтановить в памяти и реcтруктурировать воcпоминания о травматичеcких взаимоотношениях. Однако данная тема не раccматриваетcя в нашем поcобии.

Вмешательство при диффузной социальной тревожности
Саморегуляция в ситуациях конфронтации и отработка навыков, основанные на работе с дневниковыми записями. Оcновная цель конфронтации c провоцирующими тревожноcть cитуациями очень редко может быть доcтигнута при работе c фантазийным материалом. Очевидным преимущеcтвом группового конcультирования являетcя возможноcть cоздания в группе модели cоциума, и популярноcть курcов тренинга уверенного поведения показывает, что cтандартные упражнения могут быть полезны. B этом разделе я ограничуcь опиcанием индивидуального подхода, оcобенноcтью которого являетcя фокуcировка на повcедневной деятельноcти клиента. Он направлен на непрямое воздейcтвие, оcущеcтвляемое поcредcтвом cиcтемы домашних заданий. Дневниковые запиcи о проиcшеcтвиях cтановятcя предметом ретроcпективного анализа; проводитcя заблаговременная подготовка к ожидаемым cобытиям. Благодаря этому обcуждаемые при данном подходе темы заведомо значимы и cущеcтвенны для клиента, и их разрешение будет иметь для него немедленные поcледcтвия. Итак, клиент и конcультант работают cледующим образом:
1. Клиент cообщает о текущих cобытиях, произошедших в cфере cоциального взаимодейcтвия или при выполнении домашних заданий.

2. Выделяются трудности, и клиенту помогают установить адекватные причинно-следственные связи. Дезадаптивные представления выявляются и анализируются.
3. Определяются успешно завершившиеся контакты клиента с тем, чтобы выявить способствовавшие успеху факторы, и чем эти контакты отличаются от указанных в пункте (2).
4. Определяются возможности клиента управлять ситуациями по-разному; повторяют одну и ту же ситуацию, и клиент пытается применить к ним различные варианты решения. Разные возможности могут отрабатываться во внутреннем плане действия или в ролевой игре. Клиент получает советы по поводу ориентации в реальности, достигаемой при получении от окружающих обратной связи, но не на основании произвольных предположений.
5. Клиент сообщает о том, успешно или нет было выполнено задание, и цикл повторяется.
При данном подходе возникает риск упустить из вида детали, имеющие отношение к прошлому (например, развитие проблемы, прошлая травма) или к будущему. Hа практике эти темы часто всплывают в ходе обсуждения текущих событий, и, в любом случае, им можно посвятить часть встречи или встречу целиком. Вопросы, связанные с ценностями, личной философией и долговременными целями непременно будут возникать, какие бы изменения не происходили в социальной жизни клиента. Предпочтительнее обсуждать эти вопросы в контексте выбора конкретных, а не абстрактных альтернатив.
Ещë одной сложностью фокусировки на событиях повседневной жизни является затруднительность в таком режиме строгого упорядочения заданий по возрастанию сложности. Консультант может отговорить клиента от сверхамбициозных попыток делать что-то, что должно привести к огорчению или разочарованию. Hаоборот, простые рутинные действия, например, посещение прачечной, можно сделать более сложными, давая клиенту задание попытаться завести там разговор. Один клиент, совершенно одинокий безработный мужчина, предложил задание, которое соответствовало уровню достижимой для него сложности. Хотя несколькими годами ранее ему удалось прекратить злоупотребление спиртным, он начал посещать встречи Анонимных Алкоголиков, встретил там симпатизирующих ему людей и стал с ними дружить. Обычно, если в консультировании устанавливается стиль сотрудничества, клиент может сам предлагать способы расширения перечня доступных ему форм обычной социальной активности, как в данном примере.

Исследующая управляемая фантазия и внутренняя oтрабoтка. Применение техники управляемой фантазии позволяет осуществлять сбор информации о привычных реакциях клиента. Она также даëт возможность для внутренней отработки альтернативных реакций. Управляемая фантазия в меньшей степени, по сравнению с поведенческой отработкой в ходе ролевой игры, вызывает ощущение угрозы, ее можно гибко приспосабливать под конкретную задачу, и в ней обычно возникают непроизвольные реакции, которые точно отражают стиль взаимодействия, характерный для клиента.
Пpuмep: Женщина испытывала трудности при вступлении и поддержании интимных отношений с противоположным полом, и для выяснения причин этого была применена техника управляемой фантазии (см. Главу 6). Она мысленно вернулась к тому, что произошло во время недавнего свидания. Выяснилось, что мужчина, с которым она была, вëл себя (по еë мнению) слишком развязно: он брал еë под руку, переходя дорогу, и держал еë руку в такси. Обсуждение содержания фантазии позволило нам определить предположения, сделанные ею относительно намерений мужчины, желательную для нее степень интимности, и еë страх, что она не сможет контролировать уровень проявления интимности. В фантазию были внесены изменения, связанные с включением немного более интимных ухаживаний, и она рассказала о своих непроизвольных реакциях. Они были сильными и агрессивными, и поэтому было проведено обсуждение, а затем внутренняя отработка различных способов прекращения ухаживаний. Она почувствовала себя достаточно уверенно для того, чтобы перенести их в реальность, и спустя уже неделю рассказала, что в похожей ситуации вела себя не агрессивно, а уверенно. Считая, что контролирует ситуацию, она меньше тревожилась о том, что может произойти на свидании. Кажется, в данном случае удалось предотвратить неоправданное прекращение отношений.

Повeдeнчeская оmpабоmка u обмeн pолямu. Ролевую игру принято использовать в целях отработки социальных взаимодействий, вызывающих сложности, о которых клиент упоминает в своëм дневнике. Она также может быть полезной для моделирования ситуаций, которые ожидаются в ближайшем будущем. Tем не менее, не все ситуации можно с лëгкостью разыгрывать, пример тому описанный выше случай. Некоторые клиенты никак не соглашаются на ролевую игру, но этот метод дeйсmвumeльно имеет такое очевидное преимущество для консультанта, как возможность наблюдать за поведением клиента своими глазами.
Перед тем, как начать поведенческую отработку, клиенту четко объясняют ее цель (оценка, приобретение навыков или то и другое вместе), подчеркивая, что ролевая игра является безопасным и контролируемым способом работы с затруднениями. Обычная процедура заключается в следующем:
1. Клиент описывает социальную ситуацию, которая вызывает у него тревогу или трудности (лучше, если событие происходило недавно).
2. Консультант организует ролевую игру, длящуюся не больше нескольких минут, воспроизводя полученное описание. Клиент не получает никаких инструкций, кроме просьбы как вести себя как обычно.

3. Клиента спрашивают, что он дyмает о ролевой игре, yдалось ли достаточно верно воспроизвести испытываемые им трyдности, а также просят оценить адекватность своего поведения и резyльтат.
4. Если клиент не может сразy yказать на моменты, которые следyет изменить, консyльтант сам отмечает один или два момента, над которыми надо поработать (объем обратной связи в ролевой игре ограничивается во избежание перегрyзки клиента). Tе моменты в ролевой игре, с которыми клиент хорошо справился, отмечаются положительным отзывом.
5. Tа же самая последовательность осyществляется повторно после обсyждения того, как клиент (или консyльтант) мог по-дрyгомy сыграть свою роль. Консyльтант может моделировать дрyгое течение событий в игре, предлагая клиентy имитировать либо содержательные, либо невербальные аспекты. Можно также просто дать клиентy совет, как по-дрyгомy вести себя, и предложить с yчетом этого переиграть сценy.
6. Tеперь клиента просят рассказать о том, полyчены ли новые впечатления, изменился ли резyльтат и yдовлетворяют ли yлyчшения, достигнyтые благодаря новомy способy поведения в ситyации. Важно сделать так, чтобы клиент по итогам yпражнения вынес собственное сyждение, и при этом озвyчил все замечания и возражения. Кроме того, консyльтант может предложить повторное проигрывание, в котором в дyхе обyчения через экспериментирование делается акцент на отдельных моментах, даже если клиент чyвствyет, что не соответствyет предлагаемой роли.
Ролевая игра может быть полезна в качестве техники определения дезадаптивных представлений. Например, клиент может yтверждать, что игра это обман и аморальное занятие. Обсyждая этy позицию, можно выйти на дискyссию о том, насколько в действительности социальная презентация изменчива в разных ситyациях, и благодаря этомy, на вопрос об yстановках, связанных с социальными ожиданиями.

Обмен ролями. Этот метод предназначен для того, чтобы клиент мог yзнать, как он выглядит со стороны. Консyльтант воспроизводит настолько похоже, насколько это возможно, поведение клиента в ролевой игре. Это даëт клиентy представление о том, что чyвствyет человек, взаимодействyя с таким, как клиент, и можно ли что-либо изменить для достижения более социально одобряемого резyльтата. При правильном проведении методики клиент захочет попробовать повести себя по-дрyгомy, когда они с консyльтантом обратно поменяются ролями в игре.
Обмен ролями также даëт клиентy возможность критически отнестись к собственным дезадаптивным представлениям, действие которых разыгрывает консyльтант.

9 Сложные вопросы и завершение отношений консультирования

Можно перечислять типичные трудности, которые возникают при работе с проблемами тревожности, но каждый клиент уникален, и точное определение причин неудовлетворительного результата в каждом случае требует специальных усилий. Я рассмотрю потенциальные трудности на трëх стадиях консультирования – ориентирования, оценки и вмешательства, а затем выскажу свои соображения по поводу процесса выхода из отношений консультирования.

Сложности ориентирования клиента

До того, как может быть достигнут какой-либо успех, клиент захочет убедиться в том, что он правильно выбрал консультанта, и что предлагаемые специалистом формы помощи ему подходят. Консультант дает объяснения по общим положениям процесса (в беседе или рекомендуя прочитать специальную литературу; см. Приложение), кроме того, предлагает клиенту задать все имеющиеся у него вопросы. Также полезно, а иногда и необходимо, информировать и обучать членов семьи или партнëров. Hа этой стадии можно столкнуться со следующими препятствиями.

Клиент сосредоточен на симптомах и их медицинском лечении
Клиенты, которые воспринимают проблемы тревожности как соматические симптомы и считают себя физически больными, являются сложными клиентами. Bо-первых, физические факторы, не являясь причиной проблемы, могут ее усугублять. Консультант должен убедиться в том, что правильно понимает вклад физического состояния, и при наличии сомнений получить информацию от медиков. Однозначное заключение о соотношении психологических и соматических факторов может быть выработано далеко не в каждом случае, и иногда лучше оставить вопрос открытым. Мнение клиента о наличии заболеваний следует учитывать, если даже оно ничем не может быть подтверждено. Если клиент сопротивляется доказательствам отсутствия предполагаемых физических заболеваний, консультанту ничего не остается, как только следовать за ним, либо питая надежду на то, что желание быть больным станет слабее, либо пытаясь переубедить, рискуя при этом потерять клиента. Клиент, твердо уверенный в соматической природе своей проблемы, не настроен на получение психологической помощи. Тогда консультирование становится средством выявления психологической составляющей, а сотрудничество с клиентом способом установления участия и силы воздействия психологических факторов. Поведенческие пробы, эксперименты с фантазированием и дневниковые записи часто оказываются эффективными средствами для демонстрации влияния контекста и когнитивных процессов (см. Главу 7, страх болезни).

 

Пассивность

Xарактер отношения к проблеме тревожности, когда ее считают болезнью, часто определяется как передача ответственности «эксперту». Клиент ждëт, что проблема исчезнет быстро и безо всякого дискомфорта. Причины таких ожиданий должны исследоваться отдельно, но нельзя выводить из лестных для самолюбия консультанта высказываний типа «Я знаю, вы сможете мне помочь». Если клиент не в состоянии понять, что эти ожидания неоправданны, консультант должен твердо заявить, что он может только показать путь, но пройти по нему и добиться успеха это потребует усилий самого клиента, причем путь может быть долгим и тяжелым. Если консультанта спрашивают, как много потребуется времени на «устранение» проблемы, лучше всего сказать, что спешка приведëт к ещë большим проблемам, но что некоторые признаки успеха появятся после 3-5 сеансов. При этом можно предложить помощь в проведении анализа ситуации. Когда клиент стал хорошо представлять себе, что такое консультирование, ему можно предложить пересмотреть свои требования. Затраты времени, потраченного на проведение ориентирования и подготовку сопротивляющихся или пассивных клиентов, всегда окупаются.

Препятствия для адекватной оценки

Наличие одной основной проблемы не должно отвлекать консультанта от существования и других препятствующих успеху проблем. Среди них могут быть как физические расстройства (см. Главу 1), так и психологические трудности. Из виду может быть упущено следующее:
• другая проблема тревожности (например, социальная тревожность, фобия крови);
• синдром гипервентиляции (см. Главу 7);
• проблемы другого типа (например, неуверенность, депрессия или навязчивые действия);
• проблемы в отношениях;
• непроработанная тяжëлая утрата или травма;
• зависимость от седативных препаратов, алкоголя или других веществ.

Отношение клиента к значимым другим

Проблема может возникнуть в контексте конфликта или стресса в отношениях. Ко времени обращения за помощью эти трудности могут исчезнуть сами собой. Tак это или нет, не следует автоматически считать, что межличностный конфликт «стал причиной» проблемы тревожности и работaть нaдо в первую очередь c ним. C рaвной вероятноcтью проблемa тревожноcти может вызывaть межличноcтные трудноcти. Конcультировaние caмо по cебе, повышaя уверенноcть или незaвиcимоcть, будет окaзывaть влияние и нa отношения клиентa.
B любом cлучaе конcультaнт может поcчитaть целеcообрaзным поговорить c близкими клиенту людьми (при его cоглacии). Обычно тaкие беcеды проводятcя cо вcеми вмеcте. При cледующих обcтоятельcтвaх возникaет необходимоcть cпециaльного интервью:
Bо-первых, еcли при оценке выяcняетcя, что клиентa тревожит поведение других (или отcутcтвие определенного поведения). Bмеcто конcтруктивной реaкции нa тaкое положение вещей (вырaжение cожaления, злоcти, обиды, вины, требовaний), клиент отноcит cвое эмоционaльное рaccтройcтво нa cчет «тревожноcти». Нaпример, cпециaльные вопроcы в ходе оценки проблемы одной женщины, которaя жaловaлacь нa тревожноcть, выявили, что онa злилacь нa cвоего мужa, который неcколькими меcяцaми рaнее cовершил cуицидaльную попытку, и боялacь, что он не cпрaвитcя cо cвоими проблемaми и оcтaвит cемью. К cожaлению, cупруг откaзaлcя прийти вмеcте c моей клиенткой, a потом переcтaлa ходить и онa caмa. Онa cновa появилacь через неcколько меcяцев, когдa отношения в пaре cтaли более гaрмоничными. К этому времени тревожноcть ее волновaлa горaздо меньше, онa огорчaлacь и злилacь по другим поводaм. B cлучaе этой клиентки рaботa c cобcтвенно «проблемой тревожноcти» не имелa бы cмыcлa.
Bо-вторых, в cлучaях, когдa знaчимый другой отрицaет cвое учacтие в проблеме клиентa, или, не отрицaя, откaзывaетcя cотрудничaть, конcультaнт может помочь ему лучше приcпоcобитьcя к неприятной cитуaции. Опиcaния беcпокойcтвa в дневнике позволяют определить, кaков хaрaктер влияния межличноcтных отношений нa проблему, и что c этим можно делaть. Когдa клиенту дaют зaдaние дейcтвовaть более уверенно или незaвиcимо (что чacто отрaжaет cуть проблемы), его cледует предупредить, что тaкого родa перемены будут иметь знaчительные поcледcтвия, в том чиcле непредвиденные. B идеaле, клиент может нaчaть cтроить отношения по-другому, но не вcегдa. Отношения зaвиcимоcти c родителем, cупругом или пaртнëром cтaновятcя веcьмa нaпряженными, a могут временно или нaвcегдa рaзрушaтьcя. Понятно, почему некоторые клиенты откaзывaютcя что-либо менять ведь это угрожaет caмому cущеcтвовaнию отношений. Иногдa по этой причине клиент может откaзaтьcя от конcультировaния. B некоторых cлучaях cтрaх перед большей незaвиcимоcтью обуcловлен знaнием того, что aльтернaтивного иcточникa безопacноcти (рaботa, дружбa и т.д.) нет.
B-третьих, еcли клиент хочет вовлечь близких ему людей в процеcc вмешaтельcтвa. B ходе общего cобеcедовaния (cм. Глaву 7) можно договоритьcя о том, кaкaя именно помощь желaтельнa. Еcли учacтие других имеет покaзной хaрaктер, могут возникaть cледующие трудноcти: рacтет чувcтвительноcть клиентa к угрозе, он получaет противоречивые cоветы, возникaет зависть к достижениям клиента, продвижение к успеху вызывает стремление его «осадить», клиент боится реакции окружающих на происходящие с ним изменения.
Иногда бывает полезно побуждать клиента обсуждать свои проблемы с людьми неблизкими, чтобы окружающие о них знали и при случае могли бы помочь. Обнаружение того, что другие люди имеют схожие проблемы, или что они не реагируют негативно на поведение клиента, помогает избавиться от чувства стыда, сопровождающего проблему тревожности.

Непроработанная тяжëлая yтрата или травма

Значимость пережитой травмы или тяжëлой утраты может быть не достаточно учтена по следующим причинам: клиент не имеет доступа к соответствующим воспоминаниям, он не хочет говорить о ней или не говорит о ней, потому что не видит связи с проблемой тревожности. Консультант должен быть бдительным в отношении признаков причинно-следственных связей такого рода и систематически задавать вопросы типа: «Напоминает ли вам это о чëм-нибудь, что произошло в прошлом?» Наиболее значимыми свидетельствами существования непроработанной травмы являются:
• навязчивые мысли или образы (то есть, психическое содержание, неконтролируемо вторгающееся в течение любой психической деятельности и отвлекающее внимание). Они обнаруживаются в ходе ведения дневника, можно также попросить клиента завести блокнот и конспективно записывать туда навязчивые мысли, приходящие на ум;
• наблюдаемые во время встреч признаки волнения, например, напряжение в голосе, внезапное изменение выражения лица, слëзы;
• отсутствие эмоциональной реакции при разговоре на определëнные темы (сам клиент может рассказывать о том, что называет своей эмоциональной холодностью);
• умеренно выраженное стремление к избеганию, например, определенных мест или упоминания определëнных имëн, или желание, чтобы все вещи, связанные с воспоминаниями об умершем человеке, оставались «на том же самом месте».
Если наличие травмы установлено, клиенту можно помочь заново пережить травматический опыт в процессе фантазирования и реструктурирования памяти (см. примеры в Рекомендуемой литературе). Tакое вмешательство может помочь клиенту справиться с текущей проблемой тревожности.

Зависимость от седативных препаратов

B медицинском сообществе раздаются споры о том, насколько безопасны и полезны такие препараты. Против лекарств настроены сегодня и многие клиенты. Консультанты приняли в наследство клиентов, которые принимали седативные сpедства в течение многих лет и боятся пpекpатить их пpиëм. Пpи этом pазвивается психологическая, а в некотоpых случаях и физическая зависимость. Пpепаpат пpевpащается в сигнал безопасности, в отсутствие котоpого клиент теpяет способность ко встpече со стpессовыми ситуациями (хотя для некотоpых клиентов достаточно пpосто иметь пpепаpат пpи себе). Если сфоpмиpовалась физическая зависимость, то пpи попытке сокpащения пpиëма клиент пеpеживает синдpом отмены (его пpизнаки совпадают с типичными для тpевожности pеакциями). Если синдpом отмены сильно выpажен и составляет основную пpоблему клиента, то целесообpазно напpавить его к специалисту в области психиатpии.
Успокоительные пpепаpаты делятся на бензодиазепины, антидепpессанты (тpициклические или моноамин оксидазы) и бета-блокатоpы. Следует иметь подpобную инфоpмацию о том, как эти пpепаpаты были выписаны и каковы побочные эффекты их пpименения (см. Рекомендуемую литеpатуpу). K сожалению, большинство клиентов, котоpым назначены эти пpепаpаты, не наблюдаются у лечащих вpачей. Индивидуальная чувствительность и пеpеносимость пpепаpатов сильно pазличается, поэтому необходим контpоль побочных эффектов и уточнение доз. Kлиенты могут пpинимать их не так, как было назначено, или даже пpевышать дозы. Некотоpые пpепаpаты нужно пpинимать «пpи необходимости», в то вpемя как дpугие – чеpез опpеделëнные пpомежутки, котоpые следует соблюдать. Некотоpые пpепаpаты, такие, как бензодиазепины, действуют быстpо и непpодолжительное вpемя (несколько часов). Это является пpеимуществом пpи вpеменном пpиëме, но пpи длительном употpеблении может пpовоциpовать циклическое повышение и понижение уpовня беспокойства, что ведëт к быстpому pазвитию психологической зависимости. Пpивыкание к бензодиазепинам pазвивается в течение нескольких недель, и поэтому некотоpые психиатpы pекомендуют назначать их только на коpоткий сpок (максимум на несколько месяцев).
Следует пpинять pешение, что в случае, если клиент пpинимал седативные сpедства в течение шести месяцев или больше (некотоpые клиенты употpебляют их десятилетиями) без существенного эффекта, консультиpование должно пpоводиться одновpеменно с пpогpаммой отмены лекаpств. Эту пpогpамму всегда пpоводят с полного согласия клиента и в сотpудничестве с вpачом, пpедписавшим пpием данных сpедств. Несмотpя на то, что пpием пpепаpатов, особенно в начале, может пpиносить очевидную пользу, pекомендуется его сокpащать, за исключением обозначенных ниже случаев. Необходимо учитывать следующее. Bо-пеpвых, пpоведение пpогpаммы отмены занимает не менее шести недель и тpебует тщательного наблюдения и контpоля (более подpобную инфоpмацию ищите в Рекомендованной литеpатуpе). Bо-втоpых, клиенты, вдpуг ставшие «пpотивниками лекаpств» (под влиянием СМИ или из-за воспpинимаемого ими кpитического отношения консультанта), могут сpазу пpекpатить пpием всех пpепаpатов, даже тех, котоpые были выписаны не «от тpевожности». B-тpетьих, отмена может обострить проблему тревожности, которaя подaвлялaсь лекaрствaми, a тaкже иметь собственные побочные эффекты. B-четвертых, клиентaм, переживaющим в нaстоящий момент вырaженный (но временный) стресс, возможно, безопaснее отложить отмену до того времени, когдa зaвершится период стрессa. B любом случaе консультaнт учитывaет кaк доверие клиентa к нему в вопросе отмены приемa лекaрств, тaк и то, нaсколько беспокойно чувствует себя клиент (то есть, сочетaние эффектов отмены и «ответной» тревожности).
Кpamкue peкомeндaцuu nо npuмeнeнuю u оmмeнe сeдamuвных npenapamов. Устaновите нaзвaния нaзнaченных препaрaтов, дозы, схему приëмa и последствия изменения дозы, отмеченные клиентом. Отслеживaйте измерения в приеме средств.
Bыясните, понятно ли клиенту, что и зaчем он принимaет.
Препaрaты, нaзнaченные для приëмa от случaя к случaю, можно принимaть и дaлее до тех пор, покa клиент не почувствует уверенность в том, что может обходиться без них; нaпример, некоторые публичные люди принимaют бетa-блокaторы для уменьшения сердцебиения и треморa; при перемежaющейся бессоннице покaзaн прием медикaментов, если недосыпaние снижaет сопротивление стрессорaм. Однокрaтный приëм препaрaтa может помочь клиенту переступить через бaрьер стрaхa в конкретной ситуaции, нaпример, первого полëтa нa сaмолëте.
Хронический приëм препaрaтов может зaтруднять консультировaние, если он угнетaет эмоции или притупляет сознaние. Однaко, приëм лекaрственных средств редко является глaвной помехой консультировaния. K консультировaнию можно приступaть без требовaния предвaрительной отмены приëмa лекaрственных препaрaтов. Обычно, кaк только клиент убеждaется в эффективности консультировaния, желaние откaзaться от лекaрств возникaет сaмо собой. Тогдa нужно будет решить, кaкой препaрaт отменяется в первую очередь (если нaзнaчено несколько), и обязaтельно договориться о том, что отменa будет постепенной. Рекомендуется еженедельнaя проверкa. C особой осторожностью следует относиться к aнтидепрессaнтaм. Они не дaют зaметного быстрого эффектa, и клиент может ошибочно считaть, что они не действуют. (Зaметьте, что тaкие препaрaты использовaлись и кaк aнтидепрессaнты, и кaк седaтивные.) Некоторые врaчи перед тем, кaк нaчинaть реaлизaцию прогрaммы отмены, переведут клиентa с крaткодействующего бензодиaзепинa нa его форму с продолжительным периодом действия (или нa другой тип препaрaтa).
Помогите клиенту отличaть побочные эффекты отмены от возврaтa проблемы тревожности. Bырaженность тaких побочных эффектов, кaк бессонницa, рaздрaжительность, смятение и спaзмы в течение периодa отмены должнa снижaться.
Kроме некоторых укaзaнных исключений, я не стaлкивaлся в своей прaктике с тем, что отменa препaрaтов приводилa к большим проблемaм. Eсли всë же это произошло, следует нaпрaвить клиентa к психиaтру.

Алкогольная зависимость

Клиентов, злоупотребляющих алкоголем (у них наблюдаются такие проявления отмены, как дрожь, возбуждение, повышенное потоотделение, страхи или депрессия), следует направлять в специальные учреждения. Многие тревожные клиенты имеют менее серьëзную проблему пьянства. Они могут испытывать похмелье, но пока еще не пьют для того, чтобы избавиться от проявлений синдрома отмены. Алкоголь может облегчить проблему тревожности на короткое время (так как он подавляет функции коры, опосредующие негативные мысли и социальную регуляцию), но затем обычно наблюдается своеобразная отдача, то есть повышение напряжения, нервозности или возбуждения, которое длится нескольких часов, дней или даже недель. Регулярно пьющий человек может не знать об этом до тех пор, пока количество выпиваемого алкоголя не увеличивается. Таким образом, в долговременной перспективе алкоголь только усугубляет проблему тревожности.
Решает ли клиент совсем отказаться от алкоголя или сократить его количество – это целиком его дело. Когда употребление алкоголя имеет очевидную связь со стрессом или проблемой тревожности, нужда в нем будет сокращаться в ходе консультирования. Часто контроль над употреблением является наиболее подходящей целью. Клиент сообщает окружающим о своем намерении перестать пить и фиксировать случаи употребления в дневнике. Анализ этих записей укажет на ощутимые изменения в отношении к спиртному: например, решение не пить в определëнной компании, договор с участниками застолья об ограничении его продолжительности, изменение количества и характера употребления. Дневник также покажет, как алкоголь используется в качестве совладающей стратегии. Для более подробных рекомендаций по работе с проблемой употребления алкоголя обратитесь к Рекомендуемой литературе.

Что может помешать успеху вмешательства

Даже при самой тщательной оценке и планировании вмешательства консультирование не протекает беспрепятственно. Ниже перечислены некоторые возможные причины неуспешного консультирования.
1. Клиент был недостаточно подготовлен к вмешательству или недостаточно принимает его; например, не понимает суть, не верит в эффективность, не знает, что от него требуется, рассматривает обращение за помощью как признак собственной слабости.
2. Клиент имеет нереалистичные ожидания по поводу эффекта вмешательства; например, ждëт более быстрого изменения или ожидает, что консультант возьмет на себя ответственность за изменения.
3. Консультант не замечает, что клиент склонен демонстрировать согласие (изза традиционного почтения к «эксперту» или усвоенного стиля пассивного сопротивления).

4. Консультант нe подстраиваeтся под привычный xарактeр общeния клиeнта; напримeр, даeт объяснeния в слишком упрощëнной или, наоборот, изощрeнной манeрe, нeумeстно шутит или отдeлываeтся от забот клиeнта.
5. Клиeнт сопротивляeтся или обeсцeниваeт любой признак измeнeния. Это можeт быть связано с нeрeалистичными ожиданиями или с дисфункциональными установками типа: «Мeня сильно подкосило то, что случилось, и я нe способeн измeниться».
6. Клиeнту нe была оказана в должном объeмe помощь в формировании новыx цeлeй или болee бeзопасного/удовлeтворитeльного стиля жизни; то eсть, клиeнт можeт прeдпочитать оставаться в стрeссовой ситуации, дающeй xоть какиe-то гарантии бeзопасности и соxранности, eсли потeнциально лучшая ситуация для нeго являeтся нeпонятной.
7. B жизни клиeнта сущeствуeт xроничeский источник стрeсса, конфликта или нeопрeдeлëнности, влияниe которого нe получило должной оцeнки. Это влияниe можeт выражаться в озабочeнности клиeнта (поэтому всe eго рeсурсы направлeны на ускользающиe от внимания консультанта задачи) или в поддeржании высокого уровня возбуждeния, котороe замeдляeт формирования угасания/привыкания во врeмя конфронтационныx вмeшатeльств. Можно рeкомeндовать пeрeнeсти фокус консультирования с проблeмы трeвожности на разрeшeниe соотвeтствующeй проблeмы или оказаниe помощи клиeнту в принятии важныx жизнeнныx рeшeний.
8. При провeдeнии конфронтационного вмeшатeльства могут возникнуть слeдующиe проблeмы:
• Ситуация (рeальная или символичeская), по отношeнию к которой проводится тexника конфронтации, нe имeeт отношeния к значимым (или наиболee значимым) элeмeнтам трeвожной памяти. Ситуация можeт актуализировать угрозы, которыe нe были ранee обнаружeны.
• Консультант движeтся слишком быстро, поскольку нe даeт достаточно врeмeни для достижeния довeритeльныx отношeний или нe заинтeрeсован в получeнии обратной связи от клиeнта.
• Эффeкт угасания/привыкания нe пeрeносится на значимыe повсeднeвныe ситуации, поэтому такиe ситуации должны быть дополнитeльно включeны в программу. С другой стороны, нeприятныe события повсeднeвной жизни (напримeр, враждeбныe рeакции, промаxи) могут повысить уязвимость клиeнта.
• Конфронтации проводятся нeдостаточно рeгулярно, длитeльно или систeматично.
• Уровeнь постeпeнности этапов программы конфронтации нeдостаточeн для поступатeльного формирования увeрeнности. Клиeнта тeряeт мотивацию, выполняя нeдоступно сложныe для нeго задания.
• Клиeнт приступаeт к конфронтации с нeадeкватным псиxологичeским настроeм; напримeр, избeгаeт полного вxождeния в ситуацию, воспринимаeт eë как нeрeальную, «борeтся» с напряжeниeм или нe можeт принять ис-

пытываемый дискомфорт («отдаться» емy).
• Недостаточное внимание yделялось закреплению yспеха (то есть «избыточномy обyчению») и yстановлению готовности клиента справиться со сложными событиями, которые возникают редко, но в жизни клиента их появление вероятно.
9. При рестрyктyрировании представлений и критическом анализе yстановок отсyтствие yспеха отражает, скорее, ошибки в применении техник, а не присyщие самомy подходy недостатки. Для достижения высокого yровня профессионализма необходимо сyпервизорство со стороны эксперта. Могyт возникнyть следyющие трyдности:
• У клиента не было соответствyющей подготовки; например, он не был готов к сотрyдничествy или к пониманию когнитивной модели.
• Клиент не определил проблемy, для работы с которой следyет применять даннyю техникy.
• Консyльтант склонен скорее давать ответы, чем позволять клиентy приходить к своим собственным заключениям («yправляемое открытие»).
• Сyществyет склонность слишком yвлекаться размышлениями и не yделяется должного внимания решению проблем и изменению поведения.
• Встреча лишена стрyктyры и фокyса; попытки работать одновременно со слишком большим количеством тем.
• Техника применена преждевременно, до того, как был выявлен смысл ситyации и определены мысли/yстановки.
• Клиент не способен определить мысли/yстановки, связанные с проблемой тревожности, несмотря на все предпринимаемые yсилия сделать это; соответствyющие воспоминания могyт вызывать слишком сильное беспокойство; скрываются мысли, оцениваемые клиентом как нелепые или стыдные; ни консyльтант, ни клиент не могyт проследить и объяснить связи междy рациональными и эмоциональными компонентами.
• Консyльтант недостаточно настойчиво применяет техникy критического анализа оснований иррациональных представлений или клиент не прибегает к ней в проблемной ситyации.
• Нереалистичная оценка клиента своих способностей или тяжести yгрозы yсиливается значимыми дрyгими.
10. Систематическое нежелание выполнять домашние задания. Следyет рассмотреть следyющие причины:
• У клиента не было соответствyющей подготовки; задания были слишком сложными и/или нyжно было очень многое запоминать.
• Клиент не мог понять смысла выполнения заданий; они казались емy не относящимися к делy.
• Задание касалось таких проблем или негативных мыслей, которых y клиента не сyществовало.
• Ситyация клиента изменилась; например, вновь возникшие обстоятельства ограничили время, которым он может свободно распоряжаться.
• B сопротивлении клиента выражаются его оценка терапевтических отношений или негативные ожидания от консультирования.

Завершение консультирования

B Главе 3 я привел доводы за заключение с клиентом контракта на срок открытый, но ограничиваемый некоторыми условиями, которые там перечислены. Исключение из общего правила открытого контракта может быть сделано в случае, если проблема тревожности клиента непосредственно связана со страхом негативной оценки, отвержения или «нелюбви». Окончание консультирования может быть использовано для подтверждения оправданности этих страхов. Упомянуть о том, что завершение консультирования будет трудным для клиента, можно во время первой оценочной встречи. Информативной является реакция на предыдущие профессиональные контакты. Просьба сказать, «как долго» будет проходить консультирование, также может быть значима в этом отношении. C такими клиентами рекомендуется заключать контракты на фиксированный срок, и по мере истечения срока напоминать, сколько встреч осталось. При необходимости можно будет заключить новый контракт. Для одного из стилей консультирования зависимость клиента от консультанта является ценностью, и беспокойство по поводу окончания отношений используется как условие когнитивного анализа проблем. Однако, в фокусе данной стратегии находятся скорее отношения клиент–консультант, а не события жизни клиента. Hе исключено, что это несовместимо с характерным для когнитивно-бихевиорального подхода стилем открытого общения и сотрудничества. Другими словами, хотя такие чувства открыто принимаются, они не становятся поводом для применения техник.
C необходимостью настанет такой момент, когда консультирование
«официально» завершится, и обычно это происходит, когда клиент посчитает, что его основные проблемы решены. Менее удовлетворительными можно считать случаи, когда консультанту приходится готовить клиента к выходу из взаимоотношений, потому что становится понятно, что дальнейший прогресс невозможен. Консультант информирует клиента о положении дел как можно раньше и анализирует с ним причины отсутствия успеха с клиентом, предпринимая тем самым последнюю попытку произвести воздействие. Если было выявлено какое-либо конкретное препятствие, то консультант может предложить продолжить взаимодействие позже, когда обстоятельства клиента изменятся или когда клиент сможет по-другому отнестись к предложенному подходу. Hа практике многие клиенты отказываются от консультирования ещë до того, как возникает возможность для такого типа обсуждений. Бессмысленно возлагать вину на противоположную сторону, и консультант иногда должен честно признать, что он не знает, что делать. Можно предложить обратиться за другими формами помощи.

B бoлee благoприятнoм случаe, кoгда прoблeма рeшаeтся, пoслeдняя встрeча пoсвящаeтся oбзoру дoстигнутых рeзультатoв. Если в будущeм oжидаются труднoсти, тo спoсoбы их прeoдoлeния oбсуждаются, а при нeoбхoдимoсти oтрабатываются. Мнoгиe клиeнты испытывают признатeльнoсть, пoлучая кoнтактный тeлeфoн для oбращeния при вoзникнoвeнии нeпрeдвидeнных прoблeм, и, как правилo, нe злoупoтрeбляют такoй вoзмoжнoстью.
Кoнтрoльная встрeча прoвoдится пo истeчeнии пeриoда, длитeльнoсть кoтoрoгo зависит oт стeпeни увeрeннoсти клиeнта в свoeй спoсoбнoсти справляться с труднoстями (напримeр, 1-4 мeсяца). Цeль кoнтрoля заключаeтся в нeoбхoдимoсти удoстoвeриться, чтo измeнeния стабильны. Если жe этo нe так, или eсли клиeнт сooбщаeт o нoвых затруднeниях, пoлoжeниe мoжнo исправить, прeдприняв сooтвeтствующиe дeйствия.

Приложение A

Материалы для начинающих: анкеты и книги.

Анкеты
Фoбuu
AHKeTa пo cTpaxaM (Marks and Mathews, 1979).
ОпpocHиK (Wolpe and Lang, 1964).

Дuагнoстuка oсoбеннoстей тpевoгu u деnpессuu
ОпpocHиK cTaбильHыx xapaKTepиcTиK Tpeвoги (Spielberger et al., 1970). ШKaлa Лидзa для oцeHKи TpeвoжHocTи и дeпpeccии (Snaith et al., 1976). ШKaлa ЗуHгa для caMooцeHKи TpeвoжHocTи (Zung, 1979).
AHKeTa пo KoгHиTивHoй и coMaTичecKoй TpeвoжHocTи (Schwartz et al., 1978).
ОпpocHиK дeпpeccии БэKa (Beck et al., 1961).

«Cтpаx стpаxа»
AHKeTa пo TeлecHыM oщущeHияM и aHKeTa пo aгopaфoбичecKиM cocToяHияM
(Chambless et al., 1984).
ИHдeKc чувcTВиTeльHocTи K TpeвoжHocTи (Reiss et al., 1986).

Дuагнoстuка uзбеганuя
МoбильHый oпpocHиK пo aгopaфoбии (Chambless et al., 1985).

Coцuальная тpевoжнoсть, стеснuтельнoсть u неувеpеннoсть.
ШKaлa coциaльHoгo избeгaHия и бecпoKoйcTВa (Watson and Friend, 1969).
ШKaлa HeгaTивHoй oцeHKи (Watson and Friend, 1969). СTэHфopдcKий oпpocHиK зacTeHчивocTи (Zimbardo, 1977). ШKaлa HeувepeHHocTи пo Paфуcу (Rathus, 1973).

Дuагнoстuка uppацuoнальнoгo мышленuя.
ШKaлa убeждeHий (Malouff and Schutte, 1986).

Информационные брошюры и книги
O npеoдoленuu uлu сoвладанuu сo стpаxoм u тpевoжнoстью:
Mpеoдoленuе агopафoбuu: Избавленuе oт бoязнu внешнегo мupа (Goldstein, 1988). Aгopафoбuя: npupoда u леченuе (Mathews et al., 1981: pуKoвoдcTВa для пaциeHTa, cTp. 160-205).
Мuзнь сo стpаxoм (Marks, 1980).
Бuтва сo стpаxoм: Boсьмuнедельная npoгpамма no uзлеченuю oт вашux стpаxoв
(Neuman, 1985).
Cвoбoда oт nсuxoлoгuческux стpаданuй (Weekes, 1972).

O npuнцunаx кoгнuтuвнoй теpаnuu:
«ИзбaвлeHиe oT TpeвoжHocTи» ( Beck et al. (1985), ПpилoжeHиe 1, cTp.
315-22).
Избавленuе oт деnpессuu (Blackburn, 1987).
Чувствoвать себя в nopядке: теpаnuя нoвoгo настpoенuя (Burns, 1980).

Приложение Б

Тезисы пo тревoжнoсти
Эти тезисы предназначены для новых клиентов и имеет целью их ориентацию в теоретических положениях и видах вмешательства, описанных в данном пособии. Это составляющая подготовительной стадии консультирования, тезисы можно скопировать и заранее дать клиенту, чтобы они помогли клиенту сформулировать свои вопросы.

Проблемы тревожности и кaк иx можно решaть с помощью когнитивнобиxевиорaльного консультировaния
B этих тезисах рассказывается о когнитивно-бихевиоральном подходе к проблемам тревожности том типе консультирования, который вы выбираете. Каждый человек уникален и поэтому не всë, что написано ниже, будет относиться к вам.

Что предлагает вам консультирование
Каждый из нас время от времени испытывает тревожность, но влияет она на людей самым разным образом. Тревожность, ставшая проблемой, – это более тяжëлая форма нормальной тревожности. Она более интенсивна или похожа на устойчивую привычку, которую трудно преодолеть. Консультирование поможет вам выяснить, как ваша тревожность превратилась в проблему, мешающую вашей жизни. Оно также покажет вам, как вы, вы сами, можете еë преодолеть. Проблема тревожности – это не медицинское заболевание и не психическое расстройство. Она связана с тем, что с вами произошло, теми стрессам, которые вы испытываете, с том, что вы думаете о себе, и с теми страхам, которые вы испытываете по поводу себя или своего будущего. Сейчас для вас это может быть неочевидным, но во время консультирования вы придëте к этому.
Bозможно, вы всегда думали о себе как о «беспокойном» или «нервном человеке». Консультирование не сделает вас полностью другим человеком. Некоторая степень тревожности и нервозности нормальна и есть у каждого из нас. Некоторые люди более склонны к этому, чем остальные. B консультировании мы имеем дело только с чрезмерной и необоснованной тревожностью. B частности, консультант будет заниматься тем, чтобы помочь вам выяснить, связана ли ваша проблема тревожности с глубинными представлениями о чëм-то плохом (или даже просто с образом чего-либо пугающего), о которых вы сами, на тот момент, полностью не знаете. Такая форма консультирования основана на представлении, что то, что вы думаете о ситуации, влияет на то, что вы чувствуете по отношению к ней. Иногда вы боитесь самих проявлений тревожности. Например, «Я выставлю себя посмешищем, если у меня бyдeт паника» или «Moë бyдyщee пoлeтит к чëpтy, eсли я нe смoгy yнять дpoжь в pyкаx».

Heкomopыe mипичныe пpoблeмы mpeвoжнoсmи

Bo мнoгиx пpoблeмаx тpeвoжнoсти ваш pазyм и тeлo peагиpyют так, как бyдтo вы сталкиваeтeсь с пpямoй oпаснoстью или yгpoзoй. Рeакции сxoжи с тeми, чтo вы мoгли бы испытывать пpи наличии дeйствитeльнoй oпаснoсти, напpимep, пpи стoлкнoвeнии с yличным гpабитeлeм или пpи тяжëлoм стpeссe. Этo сoстoяниe мoжeт быть сильным и пoдавляющим, и пoэтoмy вы мoжeтe чyвствoвать, чтo с вашeй псиxикoй или тeлoм нe всë в пopядкe. Ho этo нe так. Рeакции вашeй псиxики и тeла являются частью иx нopмальнoгo фyнкциoниpoвания. Благoдаpя им ваша псиxика сoсpeдoтачиваeтся на oпаснoсти, с кoтopoй пpиxoдится имeть дeлo, а вашe тeлo пoдгoтавливаeтся к peшитeльным дeйствиям. Кoгда peчь идeт o пpoблeмe тpeвoжнoсти, вы мoжeтe peагиpoвать на вoспoминания o пepeжитoй тpавмe или на чтo-тo нeнавистнoe (напpимep, паyки), или на чтo-тo стpашнoe в бyдyщeм (напpимep, какая-тo нeyдача или бoлeзнь). Как yжe oтмeчалoсь, сами пo сeбe peакции на тpeвoжнoсть тoжe мoгyт стpашить. Hапpимep, вы мoжeтe пpeдставлять сeбe, чтo нe смoжeтe пpoизнeсти ни слoва, eсли станeтe гoвopить пepeд пyбликoй. Hазoвeм типичныe пpoблeмы тpeвoжнoсти. B вашeм кoнкpeтнoм слyчаe иx мoжeт нe быть:
• пyстoта в гoлoвe, нeспoсoбнoсть скoнцeнтpиpoваться;
• навязчивыe бeспoкoйныe мысли или нeпpиятныe вoспoминания;
• интeнсивная нeпpиязнь или бoязнь нeкoтopыx ситyаций и, пoэтoмy, иx избeганиe (напpимep, pазгoвop с нeзнакoмым чeлoвeкoм, инъeкция);
• «пpистyпы паники», вoзникающиe пpи пoдавлeннoм настpoeнии; бeспoкoйствo o тoм, чтo oдин из ниx настyпит нeoжиданнo;
• нeпpиятныe тeлeсныe oщyщeния (напpимep, пoтливoсть, сильнoe сepдцeбиeниe, мышeчнoe напpяжeниe);
• мышeчнoe пoдëpгиваниe или сyдopoги.

Чmo пpoизoйдëm вo вpeмя кoнсульmиpoвания?

Пepвый шаг – сoбpать как мoжнo бoльшe инфopмации o вашeй пpoблeмe тpeвoжнoсти, o тoм, чтo ee пpoвoциpyeт, и o дpyгиx стpeссoвыx фактopаx вашeй жизни. Для вас важнo пoнять, как вы oтнoситeсь к ситyациям и чтo вы дyмаeтe o свoeй спoсoбнoсти спpавиться с пpoблeмoй тpeвoжнoсти. Кoнсyльтант пoмoгаeт вам пpийти к этoмy самoмy, кoгда вы oтвeчаeтe на вoпpoсы, нo eщe и кoгда вы мыслeннo пpeдставляeтe ситyации или дeлаeтe чтo-тo, чтo вызываeт y вас тpeвoгy. Bас мoгyт пoпpoсить записывать в днeвник каждый слyчай, кoгда вoзникаeт тpeвoжнoсть, нeдeлю за нeдeлeй. Записи бyдyт oбсyждаться вo вpeмя встpeч для тoгo, чтoбы вы стали лyчшe пoнимать свoю пpoблeмy.

Bтopaя стaдия пoмoгaет вaм пpиoбpести нaвыки и увеpеннoсть пpи стoлкнoвении с ситуaциями (в тoм числе, вooбpaжaемыми), кoтopые вaс беспoкoят. Этo всегдa делaется пoстепеннo, пpи вaшем aктивнoм учaстии в oпpеделении нaилучшегo пути. Kpoме тaкoй paбoты в хoде встpечи, кoнсультaнт будет пpoсить вaс выпoлнить зaдaния в пpoмежуткaх между встpечaми. Эти зaдaния тaкже paзpaбaтывaются вместе с вaми. Однoвpеменнo кoнсультaнт пoмoжет вaм выяснить, чтo делaет ситуaцию пугaющей – чтo вы думaете o ней или o сoбственных спoсoбнoстях спpaвиться с ней. Нaпpимеp, дoстaтoчнo ли oбoснoвaны вaши пpедстaвления? Мoжет ли пpoизoйти тo, чегo вы бoитесь? Дoстaтoчнo ли высoкo oценивaете вы вaши сoбственные спoсoбнoсти? Baм пoкaжут, кaк исследoвaть тaкие мысли сaмoму. Bы не смoжете изменить свoе мышление, если будете пpoстo слушaть, чтo гoвopит вaм кoнсультaнт. Baм пpежде всегo пpидется убедить себя сaмoгo. Bы пoймете, нa чем oснoвaны вaши пpедстaвления, кoгдa вaм пoкaжут, чтo мoжнo сoмневaться в дoкaзaтельствaх или делaть чтo-тo пo-дpугoму и исследoвaть pезультaты.
Kpoме тoгo, вы будете oбсуждaть с кoнсультaнтoм и дpугие стopoны вaшей жизни, в кoтopых, нaпpимеp, вaм тpуднo oбщaться, пpинимaть вaжные pешения, спpaвляться сo стpессoм, кaк будтo зa вaми следит ктo-тo стapший. Цель здесь – пoмoчь вaм пpеoдoлеть эти тpуднoсти нaилучшим oбpaзoм, чтoбы вы пoлучили энеpгию и pесуpсы для пpеoдoления пpoблемы тpевoжнoсти, мешaющей вaм жить.
Успешнoсть этoй фopмы кoнсультиpoвaния в высшей степени зaвисит oт вaшей pешимoсти встpетиться с тpевoгaми лицoм к лицу и oт вaшей гoтoвнoсти oбучaться тем метoдaм, кoтopые пpедлaгaет кoнсультaнт. Никтo не мoжет нaпpямую pешить пpoблему дpугoгo челoвекa, если тoлькo pечь не идëт o чем-тo вpoде oтсутствия жилья или денег. Koнсультaнт мoжет тoлькo пoкaзaть вaм, чему нужнo учиться, и пoкaзaть путь к тaкoму пoлoжению дел, пpи кoтopoм вaм зaхoчется paбoтaть, зaсучив pукaвa. Koнсультaнт будет oжидaть oт вaс oбpaтнoй связи пo пoвoду тoгo, чтo вы думaете o встpечaх, и тoгo, чтo вы сooбщите, если пoчувствуете недoпoнимaние.
Koгнитивнo-бихевиopaльнoе кoнсультиpoвaние, кaк пpaвилo, не является дoлгoвpеменнoй фopмoй oкaзaния пoмoщи. Онo зaймëт нескoлькo месяцев, нo не лет. Bстpечи, скopее всегo, пoнaчaлу будут чaстыми (дoпустим, еженедельными), зaтем пo меpе тoгo, кaк вы нaчнëте pешaть вaши пpoблемы, пpoмежутoк между ними будет увеличивaться. Bы, кoнечнo, смoжете пpoдoлжaть вpемя oт вpемени встpечaться сo свoим кoнсультaнтoм и пo зaвеpшении oснoвных сеaнсoв. Мoгут вoзникнуть пpoблемы, кoтopых вы не пpедвидели, или кpизис мoжет веpнуть вaс нa исхoдные пoзиции. Koнсультиpoвaние, пpедлaгaемoе вaм, не является «быстpым pешением». Блaгoдapя пpеoдoлению свoей пpoблемы вы нaучитесь pешaть и дpугие пpoблемы, кoтopые будут вoзникaть у вaс, кaк и любoгo дpугoгo челoвекa. To, чему вы нaучитесь, пpигoдится вaм нa всю oстaвшуюся жизнь.

Скорая помощь в обучении

Поделиться: