Цель: изучение различных диагностических признаков суицидального поведения, помогающих выстроить беседу, детализация затруднений консультанта при работе с суицидентом.
План:
1. Оценка угрозы суицида.
2. Признаки суицидальных намерений.
3. Мотивация к суицидальному поведению.
4. Затруднения при работе с суицидальным поведением.
Учитывая актуальность профилактики суицида, многие исследователи задаются вопросом: нельзя ли заранее распознать суицидента и помешать его намерению? При определении индивидуального суицидального риска в экстремальных ситуациях анализируются и сопоставляются два ряда факторов: суицидогенные и антисуицидальные.
Диагностика суицидогенного ряда включает в себя выявление:
1) индивидуальных личностных факторов (суицидальных тенденций, суицидоопасных состояний и позиций личности; форм и уровней дезадаптации)
2) личностно-ситуационных факторов (конфликтов; суицидальных мотивов)
3) групповых факторов риска (социально-демографических; медицинских)
Диагностика антисуицидального ряда включает в себя выявление:
1) Факторов деятельности.
2) Факторов представлений.
Следует учитывать, что подавляющее большинство из перечисленных факторов (за исключением лишь пола) в той или иной степени подвержено изменениям в течение жизни человека: меняются ситуации, уровни адаптации, позиции и реакции личности, мотивы поведения, возраст, семейный, профессиональный статус и т. д., поэтому диагностированный у конкретного индивида в данных обстоятельствах уровень суицидального риска — низкий, средний, высокий — не может экстраполироваться на будущее. Отдаленный прогноз суицидального поведения — задача чрезвычайно сложная, требующая поиска дополнительных критериев.
Риск повторной попытки суицида наиболее высок в течение года после первичного покушения, особенно на протяжении первых 5- 6 месяцев, и обусловливаются, как правило, неразрешенностью первичного суицидогенного конфликта. Процент повторных попыток в общей популяции населения (в течение года после первичной попытки), составляет 22- 25%, а летальность их в несколько раз выше первичных покушений. По данным И. Оверстоуна попытка самоубийства увеличивает риск завершенного суицида для данного лица на ближайший год в 100 раз. Таким образом, из совершивших суицидальную попытку каждый четвертый повторяет ее, а каждый десятый погибает вследствие завершенного самоубийства.
Следовательно, наличие суицидальной попытки в анамнезе является одним из наиболее значимых факторов риска повторного покушения и завершенного суицида.
К основным факторам суицидального риска принято относить социально-демографические, биографические (анамнестические), медицинские, индивидуально-
психологические.
1) Пол. Уровень суицидов у мужчин в 3-6 раз выше, чем у женщин. Уровень суицидальных попыток несколько выше среди женщин.
2) Возраст. Уровень суицидов в популяции увеличивается с возрастом, и достигает максимума после 45-ти лет. Максимум суицидальных попыток приходится на молодой возраст — 20-29 лет.
3) Семейное положение. Уровень суицидов выше среди лиц, не состоящих в браке, разведенных, вдовых, бездетных и проживающих в одиночестве.
4) Профессиональный статус. Обычно, факты, связанные с нарушением профессионального стереотипа (потеря работы, выход на пенсию, статус безработного) ассоциируются с увеличением риска суицида.
5) Религия. В целом, уровни суицидов выше среди атеистов, по сравнению с верующими. Среди основных конфессий, максимальные уровни суицидов регистрируются у буддистов, минимальные у мусульман; христиане и индуисты занимают промежуточное положение.
6) Психическая патология.
Многочисленные исследования доказали, что психические расстройства являются серьезнейшим фактором риска возникновения суицидального поведения. Наиболее высокий риск ассоциирован с расстройствами настроения, расстройствами личности, зависимостью от психоактивных веществ, шизофренией. Риск суицида значительно усиливается при сочетании ряда психопатологических синдромов (например, депрессии и зависимости) или психического расстройства и соматического заболевания.
Депрессия. По мнению ряда исследователей, умеренный или тяжёлый депрессивный эпизод предшествует 45-70% суицидов. Риск суицида у пациентов, страдающих депрессией, является очень высоким (8-30%) независимо от характера и течения расстройства. Однако, ряд клинических особенностей депрессии могут ассоциироваться с исключительно высоким риском самоубийства: депрессивный или смешанный эпизод в клинике биполярного аффективного расстройства, частые смены фаз (4 и более фаз/год); переход от мании к депрессии; сочетание депрессии с тревогой; восстановление физической активности до улучшения настроения в процессе лечения антидепрессантами.
Синдром зависимости от алкоголя. От 10 до 22% умирающих в результате суицида страдают алкогольной зависимостью. Уровни суицидов в выборках зависимых от алкоголя достигают 270 /100000, что почти в 20 раз превышает показатели общей популяции (14-17 /100000). Увеличение риска связано с принадлежностью к мужскому полу, возрастом после40 лет, агрессивным и импульсивным поведением, сочетанием с другими психическими расстройствами, особенно с депрессией.
Синдром зависимости от опиатов. Уровень суицидов в выборках героиновых наркоманов колеблется в диапазоне 82- 350/100000. Увеличение риска в отличие от алкоголизма не зависит от пола и ассоциировано с молодым возрастом до 40 лет, состоянием синдрома отмены.
Шизофрения. Риск суицида в этой группе пациентов составляет 10-12%, а уровень суицидов колеблется от 147 до 752 на 100000 пациентов в год. Увеличение риска коррелирует со следующими клиническими особенностями: возраст до 40 лет; высокая критичность к болезни; низкий уровень негативной симптоматики; депрессивная симптоматика; интенсивная тревога и страх; бредовые идеи виновности; частые короткие госпитализации в течение года; первые 7-10 дней после выписки из стационара.
Расстройства личности. Максимальный риск суицидального поведения (3-9%) связан с эмоционально-неустойчивым расстройством личности, для которого характерна эмоциональная лабильность, напряженные межличностные отношения, смены идеализации и обесценивания объекта привязанности, импульсивность, чувство «опустошенности» и «бессмысленности».
Другие психические расстройства. Высокий суицидальный риск может быть ассоциирован с такими расстройствами как нервная анорексия, паническое расстройство, расстройства, связанные со стрессом и др. Как правило, фактором, санкционирующим суицид, является не диагноз, а клиническое состояние пациента.
7) Соматическая патология.
Связь между соматической патологией и суицидальным поведением очень велика. По данным исследований, примерно 70% людей, совершающих самоубийство, страдают острым или хроническим заболеванием на момент смерти. Группу повышенного суицидального риска составляют больные тяжелыми хроническими заболеваниями. Кроме физических страданий или хронического болевого синдрома, данные заболевания приносят массу негативных социально-психологических последствий для пациента. В связи с этим, соматические заболевания часто сочетаются с депрессией.
Наибольший риск суицида связан со следующими состояниями: онкологические и заболевания органов кроветворения; сердечно-сосудистые заболевания; заболевания органов дыхания (астма, туберкулез); потеря физиологических функций; ВИЧ-инфекция; состояния после тяжелых операций и трансплантации донорских органов и тканей; среди больных с искусственной почкой.
Постоянный прием определенных лекарственных препаратов может усугублять состояние депрессии у больных хроническими заболеваниями.
8) Суицидальные попытки в анамнезе
Наличие суицидальной попытки в анамнезе является одним из наиболее значимых факторов, санкционирующих суицидальное поведение. Около 30-40% лиц, совершивших суицидальные попытки, предпринимают повторные суицидальные действия. Риск повтора суицидальной попытки наиболее высок в течение 3 месяцев после первой.
9) Суицидальное поведение биологических родственников
Среди биологических родственников людей, совершающих
суицидальные действия, уровень суицидов выше, чем в общей популяции. Это связано как с закономерностями наследования психических расстройств, так и определенных поведенческих особенностей личности (импульсивность).
10) Суицидальное поведение «значимых других»
В некоторых случаях большое значение имеет копирование поведения эмоционально значимых лиц (родных, партнеров, лидеров религиозных сект, кумиров массовой культуры и др.). Поведение посредством моделей характерно для детей, подростков, членов религиозных сект.
11) Другие анамнестические факторы риска. Среди других биографических факторов риска часто выделяют наличие психической патологии у близких родственников, смерть близких родственников в возрасте пациента до 13-ти лет, систематическое насилие со стороны родных и близких в возрасте до 13-ти лет и др.
Данные факторы отражают не столько риск суицидального поведения, сколько вероятность сниженной толерантности личности к эмоциональным нагрузкам и дезадаптации в условиях психологического дистресса. К таким факторам принято относить определенные личностные особенности: эмоциональная неустойчивость, в т.ч. в период возрастных кризов; импульсивность; эмоциональная зависимость; неадекватная самооценка; максимализм и категоричность; сильно выраженное желание достижения целей; низкая способность к вытеснению фрустрирующего фактора; тревожность и гипертрофированное чувство вины.
Все эти факторы объединяются в шкалу оценки угрозы суицида (Американская ассоциация превенции суицидов). Согласно этой шкале во время беседы с клиентом возможно определить текущую угрозу суицида
Фактор | Подсчёт баллов | Ответ, повышающий степень летальности | |
Пол | + | Мужчина | |
Возраст | + | 12-20; 45 и старше | |
Депрессия | + | Депрессивное состояние в настоящее время. Депрессия в анамнезе. Депрессивный характер | |
Предыдущие | + | Предпринимались | |
Зависимость. Состояние опьянения сейчас | + | Имеет место | |
Потеря рационального мышления | + | Сужение сознания (в кризисе) Иррациональность мышления Психотичность состояния (присутствуют голоса, видения, навязчивые состояния) | |
Организованный план | + | Наличие конкретного плана, в том числе | |
+ | Предполагаемые время, место, способ совершения суицида | ||
+ | Высокая летальность данного способа | ||
+ | Легкость его исполнения | ||
+ | Наличие огнестрельного оружия | ||
Отсутствие супруга | + | Одинокий, овдовевший, разведенный, живущий отдельно | |
Болезненность | + | Боль, онкологические или тяжёлые хронические заболевания, инсульты, истощение — любые плохие медицинские прогнозы | |
ИТОГО | Суммарное количество положительных оценок | ||
Подсчёт баллов | |||
0-2 балла | 1 уровень | Умеренная суицидальность — небольшой риск | |
3-4 балла | 2 уровень | Средняя суицидальность — необходимы интервенция и поддержка | |
5-6 балла | З уровень | Высокая суицидальность — необходима психологическая помощь | |
7-10 балла | 4 уровень | Очень высокая суицидальность — требуется экстренное вмешательство | |
Абсолютно точных признаков суицидальных намерений нет, но наиболее общими являются:
1. Депрессия (тоска, отчаяние, идеи вины, безразличие, отсутствие аппетита, нарушения сна).
2. Устные или письменные намеки, включающие в себя рассуждения о самоубийствах, рассказы о своих проблемах, просьбы о помощи или предпочтение пессимистических, мрачных или суицидных тем в беседах искусстве и литературе. Решение о самоубийстве не возникает сразу, почти всегда ему предшествуют попытки поделиться с другими людьми. Около 80 % людей, совершающих суицид, предварительно дают знать о своих намерениях, хотя способы сообщения об этом могут быть завуалированы. Это обычно происходит в форме разговора о суициде или сообщений о желании умереть, о своей никчемности, беспомощности и о своем безнадежном положении или упоминаний о суициде в кинематографе и литературных произведениях.
3. Социальная изоляция, уход в себя (отсутствие поддержки родственников и друзей).
4. Проблемы в учебе или на работе (опоздания, прогулы).
5. Саморазрушающее поведение (попытки самоубийства, членовредительство, провоцирование несчастных случаев).
6. Употребление алкоголя и наркотиков повышает вероятность действий, совершаемых под влиянием внезапных импульсов. Иногда гибель от передозировки наркотиков является преднамеренной.
7. Вызывающее поведение (уходы из дома, правонарушения, сексуальная распущенность).
8. Неряшливый внешний вид и небрежность в одежде.
9. Эмоциональная лабильность.
10. Жалобы на состояние здоровья.
11. Поглощенность темами смерти.
12. Раздаривание ценных вещей и составление завещания.
13. Недавнее самоубийство друга или близкого родственника. Потенциальные самоубийцы часто имеют покончивших с собой родственников или друзей.
Рассматривая вопрос о помощи при потенциальном суициде, необходимо постараться понять особенности личности самоубийцы — и, естественно, причины, заставившие его совершить столь экстремальный поступок. Установлено, что суицидальные пациенты (имеются ввиду лица, совершавшие суицидальные попытки или самоубийства) характеризуются определённым набором психологических характеристик. На основе анализа данных суицидологических служб выявлено 10 общих черт потенциальных самоубийц. Под «общими чертами» самоубийц понимаются те проявления, которые отмечаются, по крайней мере, у 95 % лиц, совершивших суицид, и касаются мыслей, чувств или форм поведения, наблюдаемых почти в каждом случае самоубийства (Шнейдман Э., 2001). Рассмотрим эти 10 общих черт мотивации суицидентов:
1. Общей целью суицида является нахождение решения. Самоубийство не является случайным действием — оно никогда не совершается бесцельно. Суицид представляется выходом из создавшегося положения, способом разрешения жизненной проблемы, затруднения, кризиса или невыносимой ситуации.
Цель каждого самоубийства состоит в разрешении проблемы, нахождении решения сложной задачи, причиняющей человеку страдания. Чтобы понять причины суицида, прежде всего, следует знать, какую именно психологическую проблему пытается разрешить самоубийца.
2. Общей задачей суицида является прекращение сознания. Самоубийство легче всего понять, как стремление к полному выключению сознания и разрешению острого внутриличностного конфликта, особенно если что выключение рассматривается человеком как очень надёжный вариант выхода из сложной жизненной ситуации.
3. Общим стимулом к совершению суицида являются тягостные переживания. Если человек, имеющий суицидальные намерения, стремится к прекращению сознания, то тягостные переживания -это то, чего он пытается избежать. Таким образом, если психологу удастся снизить интенсивность переживаний суицидента, то вполне вероятно, что он найдет иные варианты решения проблемы помимо самоубийства и выберет жизнь.
4. Общим стрессором при суициде является фрустрированные психологические потребности.
Самоубийство порождается нереализованными или не удовлетворёнными психологическими потребностями.
5. Общей суицидальной эмоцией является чувство беспомощности и безнадежности. Для человека, собирающегося закончить жизнь самоубийством, характерно чувство внутренней опустошенности, унылое ощущение, что всё вокруг совершенно безнадёжно, а человек беспомощен что-либо изменить.
6. Общим отношением к суициду является амбивалентность. Лица, совершающие самоубийство, испытывают двойственное отношение к жизни и смерти. Они желают умереть, но одновременно хотят, чтобы их спасли. Для самоубийства типично такое поведение: человек совершает суицидальную попытку, а потом обращается за помощью, и оба эти действия являются искренними. Именно амбивалентность даёт основания для психотерапевтического вмешательства.
7. Для суицидентов характерно снижение когнитивных функций. Вариантом нарушения когнитивных функций является туннельное сознание, заключающееся в резком ограничении выбора вариантов поведения, ранее доступных сознанию данного человека, пока его мышление, в состоянии кризиса, не стало дихотомическим (либо — либо). Либо я достигну некоего особенного разрешения всей ситуации, либо же перестану существовать.
8. Общим действием при суициде является бегство (эгрессия). Под эгрессией понимается преднамеренное стремление человека удалиться из зоны бедствия или места, где он пережил несчастье. Самоубийство является предельной формой эгрессии, большей, чем все прочие виды бегства — развод, уход из дома, увольнение с работы, дезертирство из армии.
9. Коммуникация суицидентов направлена на сообщение о своём намерении. Люди сознательно или бессознательно подают сигналы бедствия, как бы снабжая окружающих ключами к своему намерению, они взывают о вмешательстве или ищут возможности спасения.
10. Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю поведения. Существует связь суицидального поведения и стиля преодоления трудностей, характерного для человека.
И.А. Акиндинова (2001) описывает наиболее частые эмоциональные реакции кризисного терапевта, мешающие оказанию им профессиональной помощи суициденту, которые необходимо осмыслять и рационализировать:
— паника,
— усталость,
— злость,
— обида,
— внутренний конфликт,
— безвыходность,
— отречение.
Таблица 1. Реакции кризисного терапевта, затрудняющие работу в случаях суицидального поведения
Чувство | Проявление чувства | Контраргумент/ причины появления |
Паника | «Я не в силах чем- либо помочь» | готовность быть с человеком в трудную минуту уже является помощью |
Страх | «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?» | каждый человек имеет право сам распорядиться своей жизнью независимо от действий окружающих |
Усталость | «Опять длинный и тяжелый разговор» | если помощь ведется в сторону снижения эмоциональной интенсивности, она может быть оказана достаточно быстро |
Злость | «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?» | рождается беспомощностью консультанта в конкретной ситуации |
Обида | «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня» | не следует забывать, что любые разговоры о суициде являются просьбой о помощи ситуации |
Внутренний ценностный конфликт | «Если человек чего- то хочет, вряд ли кто- то вправе его остановить» | на самом деле выбор — оказывать помощь или нет — сделан уже при выборе профессии консультанта |
Безвыходность | «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?» | если ситуация слишком запутанная, надо выбрать главную проблему и сосредоточиться на ней |
Отречение | «В такой ситуации я вел бы себя так же» | так проявляются собственные непроработанные проблемы, в том числе суицидогенные; необходима супервизия или личная терапия |
Поделиться:
Напишите нам:
Поиск по сайту: