Цель: изучение.
План:
• диагностика ПТСР;
• прогноз и течение ПТСР;
• принципы и мишени психологической работы;
• интегративная модель ПТСР.
Все методы психологической диагностики ПТСР делятся на:
1. Формализованные
1) формализованные беседы
-первичные скрининги (для оценки влияния боевой психической травмы), структурированное клиническое интервью;
2) опросники диагностики патопсихологической симптоматики:
-шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина — модификации Миссисипской шкалы ПТСР, разработана для ветеранов войн, заложников и общегражданской версии для жертв несчастных случаев, катастроф, стихийных бедствий;
-Миссисипская шкала для гражданских травматических событий при ПТСР;
-Шкала оценки тяжести воздействия травматического события;
3) Опросники, диагностирующие психическое состояние личности:
-САН, опросник депрессивности Бека, опросник тревожности Спилбергера — Ханина;
4) Проективные методы исследования личности:
-тест Роршаха, тематический апперцептивный тест, цветовой тест Люшера;
5) Стандартизированные личностные опросники:
-Миннесотский многофакторный личностный опросник
(MMPI);
2.Неформализованные — в неформализованных методах проводится диагностика по группам симптомов (симптомы повторного переживания, симптомы избегания симптомы физиологической гиперактивации)
1) наблюдение;
2) беседа.
Часто бывает так, что потребности практики ограничивают возможности применения бланковых (анкетных) психодиагностических процедур, в таких случаях для первичной диагностики ПТСР можно использовать психодиагностическую беседу.
1. Наличие у собеседника опыта пребывания в стрессогенной ситуации, события которой на субьективном уровне выходят за рамки обычного человеческого опыта, и собеседник испытывал в этот период крайние степени эмоционального напряжения, чувство беспомощности и неспособности повлиять на течение событий.
2. Амнезия наиболее напряженных моментов, как способ психологической защиты, обеспечивающий вытеснение в бессознательное наиболее стрессогенных фактов.
3. Речевое сообщение о событии в первой позиции, в ассоциированном состоянии.
• «Все разрушено. Кирпич, осколки бетона, арматура, какие-то вещи перемешаны в одной куче. В воздухе висит пыль». — первая позиция, ассоциированное состояние (описание события в соединении с ним, так как это видится своими глазами в данный момент, рассказ соединен с событием);
• «Я видел разрушения. Когда я шел мимо бывших домов, то там было много мусора из кирпича, бетона, каких-то вещей. Я был грязный от пыли, висевшей в воздухе». — вторая позиция, диссоциированное состояние (описание событий со стороны, позиции наблюдателя, рассказ отдален от события).
4. Активное жестикулирование.
5. Нахождение зрачков в области визуального воспоминания.
6. Изменение темпа речи при обращении к событию.
7. Психофизиологические изменения (покраснение, побледнение, потовыделения, появление тремора, повышение мышечного тонуса, появление непроизвольных движений, подергиваний отдельных мышц, увлажнение слизистой оболочки глаз, пересыхание горла и т.п.).
8. Сообщения о посттравматических проявлениях, к которым относятся:
• Повторяющиеся сны и навязчивые воспоминания о психотравмирующих событиях, которые иногда ассоциируются с какими-либо поступками, событиями, и т.п.
• Стремление избегать мыслей, переживаний, действий, ситуаций, которые могут напомнить о психотравмирующих обстоятельствах; неспособность воспроизвести в памяти события, сопутствующие психотравмирующей ситуации.
• Потеря интереса к значимым ранее формам жизнедеятельности (например, к спорту).
• Ощущение «укороченного будущего», неспособность к сопереживанию с другими людьми, к семейной жизни.
• Трудности засыпания, повторяющиеся сновидения кошмарной направленности.
• Вспышки гнева и агрессии по отношению к другим людям или предметам.
• Ослабление памяти и трудности конкретизации внимания.
• Постоянная повышенная настороженность.
• Появление чувства вины, наличие ощущения бесцельности дальнейшей жизни и т.п.
Наличие данных критериев дают основания к психокоррекционной деятельности по технологиям
психологической помощи при ПТСР.
По прогнозу и течению ПТСР выделяют 4 типа расстройства
1. He требующее вмешательств – характеризуется спонтанным снижением интенсивности и частоты симптомов. В этом случае все клинические симптомы представлены, хотя большая их часть находится на субклиническом уровне, а пострадавший обладает достаточным внутренним ресурсом, полностью сохраняет способность к профессиональной деятельности и выполнению своих социальных ролей, а кроме того — не имеет мотивации к терапии, осуществление которой в принудительном варианте всегда будет неуспешным.
2. Прогредиентное инкурабельное (нарастающее неизлечимое) — хроническое, непрерывное, определяется нарастанием частоты и интенсивности симптомов. К сожалению, до 40% пациентов (подчеркнем — не пострадавших, а пациентов, которые обычно составляют около 10% от подвергшихся психической травме) не имеют никакой надежды вернуться к прежнему состоянию независимо от того, проходят они терапию или нет. У них периодически может наблюдаться некоторое улучшение или снижение выраженности отдельных симптомов, но течение остается хроническим и непрерывным со склонностью к усилению тяжести страдания.
3. Интермиттирующее (перемежающееся) — с фазами ремиссий и срывов, характеризуется разнонаправленными тенденциями как по частоте симптомов, так и по степени их выраженности — часть симптомов с момента появления спонтанно нивелируется, а другая часть — усугубляется. Наиболее частый вариант, при котором фазы ремиссий сочетаются с периодическими срывами, при этом последние могут быть как связаны с провоцирующими ситуациями, так и возникать спонтанно, «активизируя» полный «набор» симптомов ПТСР. Особенно легко обострения провоцируются ситуациями, повторяющими (хотя бы в отдельных чертах) или напоминающими травматическое событие, которое и привело к развитию страдания. Характерно, что интенсивность провоцирующего фактора может быть минимальной и одновременно не подвластной рациональной переработке.
4. Течение с отсроченным началом — симптомы проявляются как бы спонтанно спустя долгое время. В этих случаях пережившие травматическое событие вначале могут не иметь никаких проявлений ПСТР в течение многих месяцев или даже лет. Однако затем они появляются, в одних случаях — как бы «спонтанно», хотя чаще — после каких-либо новых травматичных ситуаций, иногда — совершенно незначительных, но особенно — после «моделирующих» хотя бы отдельные компоненты первоначальной травмы.
Терапия при клинических формах ПТСР всегда длительная — она длится годы, с перерывами, иногда — также на годы (на период ремиссий), и, как правило, затем требуются повторные курсы при обострениях (чаще именуемых «срывами»). Эти «срывы» весьма многолики — от обычных депрессивных эпизодов, провоцируемых житейскими разочарованиями и неудачами, до криминальных, включая убийства и попытки самоубийств.
После того, как люди подверглись воздействию травматических событий, они в реакциях на обычные ситуации склонны путать ненормальность травмы с ненормальностью себя. Поэтому первый принцип психотерапии ПТСР — принцип депатологизации (нормализации). Общая модель посттравматического приспособления, а также мысли и чувства, которые включаются в нее, — нормальны, хотя они могут быть болезненными и настораживать больного, могут быть не совсем понятными как самому пострадавшему, так и специалистам, незнакомым с такими проявлениями реакций. Психолог знает физиологические причины для дискомфорта и все опасные симптомы ПТСР. Заверение специалиста: «Это нормально», — означает, что идет здоровый процесс переработки травматического стресса. Дальнейшие объяснения по поводу модели выздоровления позволяют человеку активно участвовать в процессе восстановления, понимая причины симптомов и их динамики. Эмоциональный процесс переработки травматического стресса часто включает в себя повторные переживания, избегание, повышенную чувствительность и самообвинение. Эти симптомы достаточно хорошо описаны и объяснены в контексте адаптации и возможных процессов совладания.
Учитывая это, второй принцип психотерапии ПТСР — принцип партнерства и повышения достоинства личности. Это означает, что терапевтические отношения должны строиться совместно, приводя к восстановлению в правах личности тех, кто был ущемлен в своем достоинстве и безопасности. Это принцип особенно важен в работе с жертвами тяжких преступлений. Проявления жестокости, унижения человеческого достоинства и опыт бессилия — все это приводит к уменьшению чувства собственного «Я». Но оставшиеся в живых после естественных катастроф также испытывают бессилие, хотя они и не подвергались жестокости и унижению. И поэтому терапевтический союз, который строится на принципах партнерства и повышения достоинства личности, приносит очень большую пользу.
Третий принцип психотерапии ПТСР — принцип индивидуальности. Каждый человек имеет свой уникальный путь восстановления после перенесенного посттравматического стресса. Хотя и были описаны общие физиологические и психологические реакции на стресс, многие исследователи отмечают сложность человеческой реакции на стрессовые воздействия, сравнивая индивидуальность ее проявлений с отпечатками пальцев. Это принцип говорит о том, что должен предполагаться и цениться индивидуальный способ посттравматической регуляции, без сомнений и пренебрежения.
Эти три принципа, конечно, могут быть выражены и в другой форме, дополнены различными аспектами, важными для лечения ПТСР. Однако, они остаются базовыми при проведении посттравматической терапии.
Таким образом можно резюмировать общие направления в коррекционной работе с ПТСР:
— нормализация в отношении поведенческой симптоматики;
— самоосознание в отношении когнитивных оснований симптоматики (убеждений о том, что симптомы нормальны или жертва виновата в произошедшем);
— клиентская активность как проявление устойчивой мотивации (при ПТСР мотивация неустойчива);
— снижение тревоги как комплексного переживания, преобладающего в эмоциональном статусе.
Мишенями работы с ПТСР являются:
1) Интраперсональный контекст включает в себя:
— базовые иллюзии, нарушающиеся при травматическом опыте,
— представления, которые поддерживают наличие тревоги,
— сдерживание мыслей, как проявление избегания,
— импульсивное поведение, проявляющее гипервозбуждение.
2) Интерперсональный контекст включает в себя:
— социальные роли, круг которых при ПТСР резко сужается,
— семья, которая может обеспечить социальную поддержку,
-работа.
В качестве особенностей работы с ПТСР важно учитывать, что люди часто прерывают терапию из-за увеличения симптоматики и учащения флешбеков. При этом люди испытывают сложности в доверии, неверие в излечение, отчуждение, что так же заставляет их прерывать терапию. Помимо этого, часто встречается уверенность либо в самостоятельном преодолении, либо в том, что симптомы ПТСР в клиентских представлениях не поддаются коррекции. Терапевтические отношения с клиентом, страдающим ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:
1. Постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.
2. Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях).
3. Создание надежного окружения для клиента во время проведения терапии.
4. Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в безопасности клиента.
5. До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия.
6. Обсуждение возможных источников опасности в реальной жизни клиента и их нейтрализация.
Фундаментальное правило терапии ПТСР — принимать тот темп работы и самораскрытия клиента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку домашние поддерживают у клиента избегающие стратегии поведения.
Сильнее всего доверие нарушено у жертв насилия или злоупотребления (например, насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти клиенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно терапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях.
Специалистами Оксфордского университета была разработана интегративная когнитивная модель ПТСР. Эта модель связывает типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов:
У тех людей, у которых развиваются симптомы ПТСР в отличии от спонтанно выздоровевших наблюдается другое восприятие события. Им не удаётся воспринимать травматическое событие ограниченным во времени и не влекущим за собой глобальных последствий для всего будущего. Их когнитивная оценка произошедшего и возможных последствий порождают ощущение постоянно присутствующей угрозы, которая может быть локализована во вне («Мир стал более опасным») или внутри самого человека («Я не способен постоять за себя и моих близких»).
Это нарушение может быть связано с несколькими типами оиенок травматического события:
1. По механизму сверхобобщения — они преувеличивают вероятность повторного возникновения события («со мной обязательно что-нибудь случится, потому что мир слишком небезопасен», «я притягиваю беды, со мной вечно случается что-нибудь плохое»). Такое восприятие несовместимо с продуктивным совладанием. Такое восприятие часто может порождать избегание ситуаций, которые оцениваются как «опасные».
2. Человек может искажённо оценивать собственное поведение во время происшествия. Состояние растерянности, оцепенения во время события может трактоваться как признак «слабости, неспособности справляться с бедами».
3. Симптомы острой постстрессовой реакции могут восприниматься как необратимые нарушения, в них видят угрозу психической и физическому здоровью, такое восприятие и когнитивная оценка также мешает стратегии совладания. У пострадавшего проявляются интенсивные негативные эмоции, он старается волевым путём выбросить из головы воспоминания о травме. Травматическое событие оказывает влияние на различные стороны жизни — физическое и психическое здоровье, профессиональную деятельность, семейную жизнь. Люди, страдающие ПТСР, склонны интерпретировать эти воздействия как негативные и необратимые жизненные изменения.
Особенности памяти заключаются в том, что пострадавшим трудно произвольно, целенаправленно вспомнить произошедшее, но легко возникают непроизвольные воспоминания, состоящие в основном из сенсорных впечатлений, ощущений, эмоций, а не мыслей. Причем повторные непроизвольные воспоминания запускаются большим количеством стимулов и ситуаций. Предполагается, что причина таких особенностей связано со способом кодирования и представления травмы в памяти. В норме доступ к автобиографической памяти осуществляется с помощью двух основных стратегий — поиском по семантическим связям и по ассоциативным каналам. Во флешбеках временные, пространственные и событийные подробности недостаточно детализированы, воспроизведение по ассоциативным каналам значительно облегчено, а по семантическим связям затруднено.
Выбор стратегии зависит от когнитивной оценки травмы и её последствий, и с общими представлениями человека о том, как лучше справляться с такой ситуацией. Основные дисфункциональные стратегии:
• Попытки контролировать симптомы ПТСР (например, выбросить из головы все мысли, поздно отправиться спать, чтобы справиться с бессонницей).
• Постоянное отслеживание признаков опасности повышает частоту повторений переживаний травмы.
• Гарантирующее «безопасное» поведение — это поведение завязано на убеждении, что катастрофа обязательно произойдёт, поэтому нужно принять превентивные меры (быть чрезмерно бдительным, например).
• Активные попытки не думать о травме. Даже если совершается попытка осмыслить происходящее, они могут носить неэмоциональный характер, человек опускает все эмоционально насыщенные моменты.
• Постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести. Эта стратегия подкрепляет негативную оценку последствий травмы, психическая активность сосредотачивается на том «как всё могло бы быть», а не на том, что именно происходило.
• Приём алкоголя и медикаментов для снятия тревоги. Попытка заглушить переживания может подкрепить представление о том, что любая попытка контролировать свои эмоции может привести к срыву.
• Избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл. Эта стратегия не позволяет произойти желательным изменениям в когнитивных оценках травмы типа «Люди отнесутся ко мне недоброжелательно, если узнают, что со мной произошло».
Как четвёртый фактор когнитивная модель учитывает прошлый опыт человека и его систему убеждений. Наличие травмы в прошлом повышает риск развития ПТСР. Травмы детского возраста несут неизгладимые последствия. Последующая травма будет вызывать у взрослого соответствующее воспоминание, в результате переработка происходит опять по сенсорно-ассоциативному типу. Прежние травмы могут дополнить новую травму когнитивными оценками («я не заслуживаю большего»). Также оказывают влияние базовые иллюзии, насколько система неосознаваемых убеждений человека ригидна, значима, какого её содержание.
Поделиться:
Напишите нам:
Поиск по сайту: