!!!ВАЖНО!!! Используйте поиск по странице (ctrl+F) для нахождения нужного материала

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИИ. Глава 21

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 21. Мультимодальный подход к борьбе с депрессией

Арнольд Лазарус считал людей биологическими существами, которые мыслят, чувствуют, действуют, ощущают, представляют и взаимодействуют. Каждая из этих «модальностей» — это важная часть осуществления позитивных перемен, включая борьбу с депрессией. Лазарус предложил аббревиатуру BASIC-ID, напоминающую о необходимости работы с каждой из ключевых модальностей во время борьбы с депрессией и другими формами стресса.
• B — поведенческая (behavioral)
• A — аффективная (affective)
• S — чувственная (sensations)
• I — образная (imagery)
• C — когнитивная (cognitive)
• I — межличностная (interpersonal)
• D — лекарственная или биологическая (drugs/biology)
С помощью схемы Лазаруса можно организовать не только информацию, представленную в этой книге, но и свои действия по осуществлению позитивных перемен.
Помогая своим клиентам в преодолении депрессии, Лазарус анализировал, как взаимодействуют две и более модальности. В зависимости от человека и ситуации, одни модальности доминировали над другими. Предположим, вас больше всего тяготит утрата чувства удовольствия, аппетита и сна — все это связано с биологической модальностью. Ваши мысли могут быть подавлены пессимизмом, а межличностное общение — чувством одиночества и т.п. Использование этой модальности поможет связать все воедино, пока вы будете бороться с депрессией.

Как работает метод BASIC-ID

Лазарус стремился создать условия, в которых люди со слабой или умеренной депрессией могли бы довольно быстро облегчить свои депрессивные симптомы и защитить себя от повторных приступов. С помощью метода Лазаруса вы можете составить список депрессивных симптомов, определить их значимость (или влияние на вас) и разработать план позитивных действий по решению каждой проблемы.
Поведенческая модальность включает в себя такие действия, как уклонение, эскапизм, затворничество, прокрастинацию, снижение эффективности, беспокойство, жалобы и вспышки гнева. Лазарус видит связь между усилением позитивной поведенческой активности и ослаблением меланхолии. Таким образом, в данной ситуации лучше всего помогут действия и упражнения, направленные на борьбу с депрессией. Даже такое монотонное занятие, как подготовка документов, может временно отвлечь вас от депрессивных мыслей и негативного настроения.
Аффективная модальность связана с эмоциями: радостью, счастьем, подавленностью, любовью. Депрессия проявляется через печаль, тревожность, гнев, стыд и вину. Для снятия напряженности, вызванной такими эмоциями, Лазарус предлагает релаксацию, медитацию и успокаивающие установки. Но аффективный уровень редко бывает оторван от поведения и сознания. Развитие навыков уверенности и убедительности может предотвратить повторные приступы депрессии, а распознавание и анализ депрессивного мышления может улучшить настроение.
К чувственной модальности относятся напряженность, упадок сил, боль, чувство холода или жара, скуки и т.п. Планирование приятных занятий для позитивной чувственной стимуляции может помочь, если вам скучно и не хватает чувственной стимуляции. Спланируйте посещение визуально привлекательных мест; послушайте успокаивающую музыку или спокойную песню или просто журчание ручья; вдохните аромат свечи, сходите на массаж или примите теплую ванну, чтобы стимулировать тактильные ощущения; съешьте ложку меда.
Образная модальность — это фантазии, сны и представление о себе. Некоторые депрессивные образы метафоричны, например вы можете представить себя вмерзшим в глыбу льда. Но вы можете создать позитивные образы, идущие вразрез с депрессивными. Представьте, что вы в глыбе льда, но под теплым летним солнцем. Чувствуете, как она тает? Или же вспомните, как вы решили какую-нибудь проблему и почувствовали себя прекрасно.

Вспомните, как жили без разочарований. Представьте себя в бассейне безмятежности. Также Лазарус предлагает временные проекции: представляйте, как вы совершаете позитивные шаги навстречу своему будущему.
Когнитивные процессы включают познание, память, здравый смысл, размышление, воображение, убеждение и многое другое. Мы живем в основном привычками, убеждениями, восприятиями и мыслями. Депрессия превращает убеждения в схемы или организованные мыслительные шаблоны. Мысль «Я бесполезен» может быть частью депрессивной схемы или ключевым убеждением. У этой схемы могут быть и ментальные щупальца: «Я никогда не изменюсь». Такие чрезмерные преувеличения искажают восприятие и перспективу. Для их опровержения используйте метод Сократа, систему PURRRRS, а также метод ABCDE для иррациональных убеждений.
К числу межличностные процессов относится управление отношениями, в том числе дома и на работе. В зависимости от социальных обстоятельств, к ним можно отнести избегание жалоб, выбор позитивных слов и фраз, разговоры ни о чем с незнакомцами, разрешение конфликтов, пока они не перешли в острую фазу, развитие дружелюбной манеры общения и отказ от критики окружающих.
Лекарственная или биологическая модальность связана с лекарствами и биологическим уровнем депрессии. Она включает в себя действие антидепрессантов, физический осмотр для выявления физических причин депрессии, физические упражнения, усилия по устранению зависимости от вредных веществ и улучшению аппетита и сна.
Разные модальности позволяют структурировать информацию так, чтобы симптомы соотносились с разными методами. Разработав и осуществив понятную последовательность шагов, вы сможете увидеть интересные возможности для самосовершенствования и решения проблем.
На депрессию можно взглянуть под разными углами, это поможет ослабить депрессивное настроение или даже устранить его. Ваш путь может оказаться не таким гладким, как план на бумаге. Возможно, придется импровизировать. И тогда вы можете обнаружить также следующее:
• модальности пересекаются и взаимодействуют, а различия между ними не такие четкие, как можно предположить по схеме;
• модальности могут быть очень широкими. Однако вы можете открыть для себя модальность мотивации, состоящую из инициативы, изобретательности и воли. Люди — сложные существа, а потому наши модальности ничем не ограничены;

• когда гнев сосуществует с депрессией, у вас могут появляться негативные образы, заблуждения, дисфорические ощущения и межличностные конфликты. Если вы злоупотребляете алкоголем, вам стоит сосредоточиться на повышении толерантности к спиртному в процессе преодоления других проблем. Мультимодальная система позволяет выявлять и прекращать эти состояния. Злоупотребление алкоголем — это явно лекарственная модальность, которая имеет ответвления и корни в шести других.
Подводя итог, можно сказать, что мультимодальная схема может помочь выработать организованный подход к переменам. В зависимости от ваших нужд она может быть гибкой или жестко сегментированной.
Аббревиатуру Лазаруса легко запомнить. Но вы не обязаны исследовать модальности именно в указанном порядке, ведь эта схема достаточно гибкая. Вы можете расположить модальности по уровню их воздействия на вас. Если когнитивная и биологическая модальности предсказуемо возглавляют список ваших проблем в связи с депрессией, вы наверняка начнете работать с ними в первую очередь. Если же у вас нет депрессивных образов, то и работать с этой модальностью вам не придется. Но вы можете создать позитивные образы, представляя, как разбираетесь с другими модальностями.

Применение мультимодальной системы на практике

Джоан двадцать три года. Она не замужем. У нее нет работы. Больше года она страдала умеренной депрессией. Раньше она применяла антидепрессанты, но столкнулась с неприятными побочными эффектами.
До депрессии Джоан общалась с коллегами и школьными друзьями. Она говорила, что ее работа порой была довольно нервной, но в целом ее все устраивало. Прямо накануне депрессии Джоан возобновила отношения со своим школьным парнем.
По ее словам, все было хорошо, но она добавила: «Я всегда боялась, что мои отношения с Доном будут недолгими». Судя по всему, ее главной проблемой было беспокойство.
Джоан начала страдать от депрессии незадолго до того, как ее сократили на работе. Это лишь ухудшило ее состояние. Оставшись без работы, она не стала писать резюме, не просматривала газеты и не говорила с друзьями на эту тему.
Постепенно она перестала отвечать на телефонные звонки и электронные письма. Девушка забросила физические упражнения, которыми и раньше занималась нерегулярно. Чтобы отвлечься, она увлеклась шопингом в интернете, но остановилась, так как у нее закончились деньги. Затем перешла на фастфуд и стала чересчур много спать. У Джоан совсем не осталось сил. Жизнь перестала ее радовать. Она чувствовала, что с ней неприятно общаться.
Несколько часов в день девушка проводила в спальне, особенно утром, когда ей было трудно подняться с постели. Ее жизнь стала пустой и бесцельной. Раньше ей нравилось играть в гольф и копаться в саду, она считала себя организованным человеком, но теперь редко могла справиться с повседневными делами. Она заметила у себя ментальную напряженность, которая стала вызывать напряженность мышечную. Ей казалось, что она живет в темной яме.
Джоан рассталась с Доном вскоре после потери работы: «Я не хотела вешать на него свои проблемы». Ей было стыдно, что она живет за счет родителей, которые стали ей помогать. Девушка испытывала отвращение к себе и не верила, что когда-нибудь вернется к нормальной жизни. Она чувствовала себя совершенно беспомощной. Джоан говорила, что часто плачет, порой даже без причины. Ее жизнь стала тусклой и безрадостной.
И вот Джоан согласилась испробовать мультимодальный подход для борьбы с депрессией.

ПЛАН BASIC-ID ДЖОАН

Этот план был составлен на основе информации из разных источников. Мы использовали тест на депрессию (см. главу 2), размышления Джоан и наблюдения ее психотерапевта.
Основными направлениями перемен стали определение базовых приоритетов, готовность проводить время вне спальни, возвращение к былым увлечениям, борьба со слезами, преодоление чувства стыда, управление стрессом и напряженностью, избавление от чувства уныния, выход из темной ямы, анализ негативного мышления, восстановление важных отношений и действия по ослаблению физических симптомов депрессии. Этот список она разделила по модальностям Лазаруса, а затем составила план действий по решению проблем каждой из них.

Модальность

Примеры

План действий

Поведенческая

«Я не уделяю время важным делам».

«Я много времени провожу в постели».

«Я забыла о том, что раньше меня радовало: о гольфе, садоводстве, чтении, теплых ванных, комедиях». «Я перестала ухаживать за собой».

«Я много плачу».

«Составить список дел. Определить приоритеты на день».

«Обновить резюме».

«Находиться в спальне только для сна в нормальное для этого время».

«Ежедневно работать в саду».

«Раз в два дня принимать теплую ванну». «Каждый месяц находить новое занятие». «Каждый день тщательно ухаживать за собой». «Воспринимать слезы как симптом».

Аффективная

«Стыд».

«Стыд — это негативная самооценка, основанная на бессмысленной идее о том, что сложную личность можно рассмотреть с одной стороны. Плюралистический взгляд на себя ослабит муки стыда. Нужно избавиться от представления, что личность может быть одномерной и бесполезной».

Чувственная

«Напряжение в мышцах». «Упадок сил и усталость». «Чувство уныния».

«Массаж, растяжка, плавание, велосипед». «Отказ от дневного сна. Регулярная спокойная прополка грядок (для поднятия духа)». «Любимые ароматические свечи. Нужно открыть шторы, чтобы впустить свет. Стоит заняться живописью, слушать спокойную музыку, набрать в пипетку мед с лимонным соком и капнуть на язык. Массировать ступни три раза в день».

Образная

«Я чувствую, как по спирали спускаюсь в темную яму».

«Представить, что я стою внизу спиральной лестницы, каждая ступенька которой отмечена занятиями повседневной жизни (ежедневные душ, расчесывание, смена одежды, загрузка посуды в посудомоечную машину). Повесить на холодильник табличку с надписью: “Ежедневный подъем по спиральной лестнице готовит меня к тому, что ждет впереди”».

Когнитивная

«Пессимизм».

«Чувство бесполезности». «Чувство беспомощности».

«Считать пессимизм симптомом, а не фактом».

«Составить список позитивных качеств».

«На каждую мысль о беспомощности придумывать позитивное действие, например встать и приготовить завтрак».

Межличност

ная

«Самоизоляция».

«Восстановить электронное общение с друзьями: отправлять по письму в день. Сходить на день рождения племянницы. Планировать хотя

бы одно занятие в день, связанное с социумом: ходить в торговый центр, спрашивать дорогу. Записывать взаимодействия и их результат».

Лекарственная

«Апатия, недостаток

упражнении».

«Сон».

«Питание».

«Начать умеренную программу упражнении:

каждый день ездить на велосипеде на почту.

Раз в два дня заниматься аэробикой дома

в течение 20 минут».

«Немного сократить сон (с 10 до 8 часов). За

водить два будильника, чтобы не проспать».

«Следить за изменением своего состояния

и ослаблением симптомов депрессии». «Планировать три сбалансированных приема пищи в день, придерживаться принципов здорового питания».

ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА

Джоан составила этот план за три сеанса терапии, после чего приступила к самостоятельной работе.
Программа физических упражнений требовала поддержки. Прорыв произошел на седьмой неделе, когда она договорилась отправиться на аэробику на велосипеде вместе с матерью. В дальнейшем она справлялась с этим сама.
Приступая к борьбе с депрессией, Джоан чувствовала себя еще более подавленной и несчастной. Но на восьмой неделе чувства безнадежности и бесполезности стали ослабевать.

БОЯЗНЬ ПОВТОРНЫХ ПРИСТУПОВ

На десятой неделе Джоан столкнулась с особой проблемой. Ее охватил сильнейший страх перед повторными приступами. Депрессия к этому времени ослабела, и теперь она со страхом ждала возвращения депрессивных ощущений. Чувствуя надвигающуюся волну депрессии, она испытывала сильнейший страх и сосредоточивалась на своих ощущениях. Тут же возникали безнадежные мысли. Но так как она добилась прогресса, Джоан понимала, что уже владеет полезными приемами, которые можно будет использовать вновь. И это было хорошо.
Боязнь возвращения депрессии знакома всем, кто боролся с подобным состоянием. Но поскольку эта проблема решаема, такой страх — хороший признак. Если люди начинают волноваться из-за опасности рецидива, у них есть почва под ногами и они способны бороться с повторными приступами. В их арсенале уже есть все необходимое.

Борясь с усиливающейся напряженностью, Джоан научилась принимать депрессивные ощущения (честно сказать, ей это далось нелегко). Она анализировала и отвергала негативные мысли о неизбежном рецидиве. Почувствовав волну напряженности и осознав негативные мысли, она сначала называла негативное мышление «депрессивным», а затем шла на прогулку. Особенно полезным было упражнение по осознанию негативных мыслей, поскольку Джоан воспринимала их как размышления, а не как факты.

ЧТО БЫЛО ПОТОМ

На восемнадцатой неделе Джоан добилась настоящего прорыва. Она узнала об открывшейся вакансии. Конечно же, на собеседовании ей не хотелось объяснять, почему она не работала больше года. Но ее волнение вышло за рамки обычного. Она уже вообразила, как проваливает собеседование и ее охватила страшная тревога. Забилось сердце, заболела голова, расстроился желудок.
Когда она составила план ответов на вопросы об этом времени, напряженность стала ослабевать. Она решила сказать, что не смогла найти работу из-за экономического кризиса, и подчеркнуть, чем ее навыки могут быть полезны потенциальному работодателю. Но, к удивлению Джоан, на собеседовании больше говорил кадровик. И он ничего не спросил о ее длительном перерыве. Джоан взяли на работу.
Размышляя о своей тревожности, Джоан поняла, что она получила вознаграждение за тревогу. Хотя это и не та награда, которую ждут многие, но все же награда. Джоан почувствовала облегчение, когда ее худшие опасения не сбылись, и это стало наградой за беспокойство. Но бывает, что такое облегчение подкрепляет беспокойство и способствует рецидиву депрессии.
Джоан понимала эту взаимосвязь и сознательно постаралась, чтобы этого не случилось. Там, где она не могла доказать, что ее предчувствия основаны на фактах, она стала рассматривать множество возможностей. Обычно варианты состояли из худшего, лучшего и ряда промежуточных итогов. А готовность дождаться разрешения ситуации и увидеть результаты значительно ослабляли беспокойство Джоан.
На двадцатой неделе Джоан позвонила Дону. Она хотела понять, удастся ли им восстановить отношения. Перед встречей она изо всех сил старалась сохранить оптимизм, но на деле лишь минимизировала свое беспокойство.
Оказалось, что Дон давно встречается с другой женщиной и вполне счастлив. Джоан хотя и загрустила, но была рада, что попыталась. Не все в жизни складывается так, как нам хочется.

Как видно из истории Джоан, борьба с депрессией требует времени. В этом случае очень короткий курс терапии или самостоятельной работы не помог решить ключевые проблемы, многие из которых маскировались под депрессию и оставались незамеченными, пока Джоан не удалось вытащить их на поверхность после более интенсивной работы. Ее история показывает, что глубокие личностные перемены — это процесс, а не одномоментное событие.

Ваш структурный план позитивных перемен
Используя схему BASIC-ID, приведите примеры того, с чем вам нужно поработать в ключевых модальностях. А затем запланируйте действия для позитивных перемен.

Модальность

Примеры

План действий

Поведенческая

 

 

Аффективная

 

 

Чувственная

 

 

Образная

 

 

Когнитивная

 

 

Межличностная

 

 

Лекарственная

 

 

Напоследок пронумеруйте модальности в соответствии с их значимостью или влиянием. После этого определите основной приоритет. Разобравшись с ним, переходите к следующему и т.п. Чтобы не откладывать действия, назначьте время начала. Вознаградите себя за начало работы.
Предпринимая шаги по борьбе с депрессией в сфере каждой модальности, вы вступаете на дорогу из желтого кирпича, которая ведет вас в мир, где вы и есть волшебник.

Претворение фантазий в действие

Джек Шеннон, мультимодальный психотерапевт, почетный профессор университета Сетон-Холл, считает депрессию понятным, но сложным процессом. И с ним вполне возможно разобраться при помощи подхода BASIC- ID. Свой главный совет Шеннон иллюстрирует примером того, как можно использовать образы для разрушения депрессивного цикла:
«Фантазии — это орудие визионеров, но когда человек уходит в мир фантазий, чтобы избежать когтей депрессии, нужно опасаться эффекта бумеранга. В мире фантазий он с легкостью преодолевает трудности, мгновенно пишет великий роман и переплывает океан с рекордной скоростью. Погрузившись в такой внутренний мир, вы рискуете ощутить глубокое чувство неудовлетворенности реальностью, в которой нужно совершать конкретные действия. Выявите желание, которое возможно осуществить, например научиться оригами, то есть искусству складывания из бумаги разных предметов — самолетиков, цветов, журавликов. Разбейте свою фантазию на выполняемые шаги. Мысленно отрепетируйте каждый из них: “Сначала я приобрету учебник по оригами”. Затем осуществляйте второй шаг, третий и т.д. Если вы будете работать самостоятельно, прислушивайтесь к внутреннему диалогу, выявляя мысли, которые портят настроение и отвлекают от достижения цели. Используйте образы, чтобы отвлечься от так называемых «мыслей-вампиров». Представьте, как открываете жалюзи и впускаете в сознание солнечный свет, от которого те в ужасе разбегаются. А затем действуйте по своему плану. Двигайтесь шаг за шагом, пока не овладеете искусством оригами, то есть пока не достигнете поставленной цели. Занимаясь этим, вы почувствуете, как ослабевает ваша депрессия».

Ступайте ногами, и сердце последует за вами

Мультимодальный терапевт Клиффорд Н. Лазарус, один из основателей и клинический директор института Лазаруса, считает, что лучшее средство от депрессии — активность. Он дает такой совет по ее преодолению:
«Ваши голова и сердце последуют за ногами. Другими словами, ваши действия (ноги) часто определяют ваши мысли (голову) и чувства (сердце). Я часто говорю клиентам: “Одними мыслями из депрессии не выберешься. Я не могу вас уговорить, но зато могу вывести из нее”. Ваши собственные действия либо загоняют вас в депрессию, либо выводят из нее.

Это объясняется тем, что есть действия-депрессанты (оказывающие негативный нейрохимический эффект на мозг) и антидепрессанты (оказывающие благотворное нейрохимическое воздействие).
К действиям-депрессантам обычно относятся уклонение, изоляция, затворничество, общее бездействие и отстранение. И наоборот, к антидепрессантам относятся участие, вовлеченность, общение, физическая активность и возврат к прежним увлечениям.
На победу над депрессией уйдет время, потому что то, что “голова и сердце следуют за ногами”, означает, что мысли и чувства придут в согласие с действиями, но не обязательно сразу. Более радостные мысли и хорошее настроение придут после действий-антидепрессантов, но не сию же минуту. Медленно обучающимся участкам мозга нужно время, чтобы привыкнуть. Так что запаситесь терпением, и пусть ноги “выведут вас из депрессии”».

Использование мультимодального способа в борьбе с депрессией

Мультимодальный терапевт Джеффри А. Рудольф — лицензированный клинический психолог, сертифицированный специалист по когнитивно-поведенческой терапии, практикующий на Манхэттене и в Риджвуде, в штате Нью-Джерси. Он дает следующий совет по борьбе с депрессией:
«Во время депрессии все ваши усилия становятся вялыми, а пути к позитивному выражению и опыту вовсе перекрываются. Ослабевает способность к чувственному удовлетворению и позитивному представлению о себе и своем будущем. Ваше поведение становится более защитным и ритуализированным. Вы забываете о своем здоровье: о физических упражнениях и здоровом питании. При депрессии теряются идентичность и мотивация, но возрастают пассивность, беспомощность и нездоровая зависимость от других. Мышление становится негативным и самокритичным. Такая неприятная картина буднична для миллионов и миллионов людей. Мой мультимодальный совет поможет вам остановить и повернуть вспять этот процесс.
Вы можете бороться с депрессией, познавая себя (свои ресурсы, триггеры проблем, испытанные стратегии борьбы) и учась разрабатывать и использовать стратегии предотвращения, ослабления и устранения депрессии из своей жизни. Составьте план BASIC-ID, чтобы проанализировать и пересмотреть ключевые уровни личности: поведение, аффекты-эмоции, чувства, образы, когнитивные мысли и убеждения, межличностные отношения, а также лекарства, здоровье и собственную биологию. Если вы стремитесь к действиям и ориентированы на отношения, вы сможете предотвратить депрессивный эпизод и минимизировать его интенсивность и продолжительность, систематически повышая свою эффективность. Ставьте краткосрочные цели и достигайте, делая сознательные усилия по общению с близкими и знакомыми людьми, которым вы доверяете. Физические упражнения также полезны, но выбирайте те занятия, которые кажутся наименее трудными или наиболее интересными, например прогулки в парке или поездки на велосипеде.
Если вы больше ориентированы на образы и чувства, готовьте вкусную еду, слушайте медитативную, расслабляющую музыку или отправляйтесь в ботанический сад и делайте красивые фотографии. Те, кто больше ориентирован на мысли, обычно страдают от негативных и навязчивых мыслей.
Постоянно измеряя свою эмоциональную температуру, то есть отмечая прогресс своего BASIC-ID, вы сможете оценить проблемы в сфере каждой модальности и разрешить их, пока они не станут слишком серьезными. Это самая настоящая прививка от депрессии: она повышает вашу устойчивость к стрессам и помогает защититься от депрессии в будущем. Когда вы уже находитесь в депрессии, можно выявить ключевые модальности и стратегии решения эмоциональных потребностей, вспомнить о своих нуждах, особенностях и талантах. В то же время можно работать с ключевыми модальностями для укрепления чувства эмоционального баланса и здоровья. Мультимодальный подход помогает понять себя и использовать свои лучшие средства не только для победы над депрессией, но и чтобы сделать вашу жизнь гармоничной и полноценной».

Хороший совет по предотвращению депрессии

И, наконец, Арнольд Лазарус рекомендует следующий мультимодальный метод предотвращения рецидивов депрессии:
«С мультимодальной точки зрения, предотвращение рецидивов депрессии требует бдительного контроля за планом BASIC-ID каждые несколько недель. Депрессия может быть еще на дальних подступах, но ваша проверка может показать появление негативных образов, пессимистических мыслей, необычных и неприятных ощущений (например, напряженности). В такой ситуации нужно обратиться к специалисту для коррекции терапии или преодолевать негативные события с помощью систематического следования BASIC-ID и конкретных шагов по решению каждой проблемы».

Скорая помощь в обучении

Поделиться: